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非创伤性股骨头缺血坏死－－激素性或药源性股骨头坏死 |
一、发病情况
激素性或药源性坏死是肾上腺皮质类固醇药物性股骨头坏死的简称，自1950年世界各地广泛使用肾上腺皮质类固醇(简称激素)药物疗法之后，大量由此引起的骨坏死病例出现，发病占首位的是股骨头缺血坏死，其次为肱骨头和其他部位。发生骨坏死报告量早的是法国Welflimg(1951)，而股骨头坏死报告最早的是1957年Pietrograni和Mastromarino。他们报告第一例治疗天疱疮，连续4年服用激素引起股骨头缺血坏死，此后1959年Serre，1960年Sweetman，Coste以及Hollander等，均报告了激素性头坏死(包括关节内、关节周围注射激素)，随后的几十年内，罹患此症者数以千百万计，并仍在迅猛地增长着。已经有人把这种情况称为"医学发展中的疾病"。据查到的国外文献在1960年以前，仅有20余例，1964～1977年就猛增至450例以上，其中每报告组在30例以上的有：Patterson
52例(1964);D'Aubigne'42例(1965);Swtton综合154例(1968)； Fisher和Biekel 77例(1971);
Solomon 32例(1973);Cruess和montreal 95例(1977)等;近十几年估计达数万例以上，尤其随肾移植术后使用激素(和硫唑嘌呤)做为免疫抑制药物后，骨缺血坏死率更加增高。有些报告组，其发病率超过30％。Cruess报告36例肾移植术后6个月，发生股骨头缺血坏死的就有10例。Murray综合339例肾移植术后，骨坏死率为14％，Harrington报告坏死率为9％。D'Aubigne's(1965)报告为36％，超过了Lougot's的14．6％;
Fisher(1971)观察72例的激素疗法中，女性发病率较高为44％，双侧发病率为67％;Jacobs(1978)报告75例的激素性头坏死，发病率为27.8％，其中女性占30.6％，黑人为16％，双侧病变者占42.6％，令人注意的是女性发病率几乎是男性酒精中毒性坏死的3倍。日本学者在1988年，曾对三千多名非创伤性头坏死者作过调查，其中激素疗法发生的头坏死率为34.7％;
Arlet(1992)指出，激素性头坏死占全部头坏死的30％～50%，而且50%以上为双侧性，坏死灶为多处性，其双侧性，多发性和严重性，以治疗系统性红斑狼疮患者中最为显著。Jacobs(1972)报告过一例狼疮患者，激素治疗后出现17处的骨坏死灶；
Milgram和Riley(1976)报告一例血小板减少症患者，激素治疗后出现18处骨坏死灶；Jones(1971)报告用激素治疗的32例中，有71处骨坏死灶，并报告993例肾移植者中，有6.3％的坏死率是由激素引起的。Zizic等．(1985)报告27个股骨头坏死病变中，有26个是累及一处以上坏死灶的。
国内自孙雪哲(1976)报告以来；肾上腺皮质激素疗法引起的股骨头坏死的发生率也同样快迅增长，虽然国内尚无准确的流行病学调查，但从国内数次学术会议及杂志报导粗略统计来看，其发病令人担忧。如高书图(1991)报告369例头坏死，激素性坏死占50％；原银栋等(1992)报告100例头坏死，激素性坏死占43％；赵文海(1992)报告1000例，激素性坏死占63.3％；马在山(1994)在中医诊治的2123例股骨头坏死中，激素性头坏死占62.32％，远比国外报告要高；1992～1995年全国性股骨头专题讨论会的三次会议，粗略统计共有7077例股骨头坏死，激素性坏死为2142例，占30.0％。国内发病还有一个特点，是具有一定的区域性，似乎是与大量饮酒习惯的地区相对应，例如东北地区，山东、河南等地。大量饮酒习惯是造成激素性头坏死"促酶剂"，是危险因素之一。笔者(1989)曾报告30例激素性头坏死中，有14例大量饮酒或酗酒的占46.6％。在患者同样剂量的激素情况下，饮酒者先发病，可能是酒精中毒引起高过敏性微细动脉病变，以及导致脂肪代谢紊乱有关，改变血液流变学的状况，与激素是一致的，或是相辅相成的。还有一个特点，是用药的盲目性，只求近期效果，(如症状的改善)，而不顾及远期并发病。有些关节炎患者，只知"止痛"效果好，长期大量使用，甚至连药名也叫不出；还有各种名堂的含有激素性的不公开的配药等，都在静悄悄地引发坏死率的上升。因此，加强有关激素类药物副作用的宣传教育，对减少坏死发生率，是很重要的。
二、发病有关因素
(一)常因下列疾患使用激素时发生骨坏死
1．胶元性疾病：系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，结节性动脉周围炎。硬皮病，强直性脊椎炎。
2．皮肤疾患：天疱疮，湿疹，荨麻疹，严重药疹，牛皮癣，剥脱性皮炎，多形性红斑症，神经性皮炎。
3．血液病：血红蛋白增多症．粒细胞减少症，紫癜症。
4．代谢性疾患：痛风或高尿酸血症。
5．呼吸系统疾患：哮喘病，支气管肺炎，慢性气管炎，肺纤维化，肺结节病。
6．泌尿系统疾患：肾小球性肾炎，肾移植术后，急性睾丸炎，尿毒症。
7．神经系统：急性传染性多发神经炎(格～巴二氏综合征)(Guillan-Barre'综合征)，周围神经炎，流脑，视神经炎，脑外伤。
8．内分泌系统：垂体机能减退，肾上腺皮质机能减退症，垂体瘤摘除术后，甲亢。
9．网状内皮系统：恶性网状内皮系统增生症，恶性淋巴瘤。
10．关节运动系统：骨关节炎，风湿性关节炎，大骨节病，关节滑膜炎。致密性髂骨骨炎，腰肌纤维织炎，梨状肌综合征，增生性脊椎炎，网球肘，腱鞘炎或囊肿，重症肌无力。肩周炎，关节扭、挫伤。
11．循环系统：风湿性二尖瓣狭窄和闭锁不全，心肌炎，心力衰竭，心内膜炎，心室早搏，心肌梗塞，闭塞性脉管炎。
12．其他：鼻硬结症，过敏性鼻窦炎，急性喉炎，扁桃体炎，视网膜炎，眼底出血，眼内异物，急性病毒性感染，股四头肌成形术后恢复期，汽油中毒，电击伤，美尼尔氏综合征，农药中毒。
当这些疾患或外伤出现时，有些为正常需要激素。如剂量过大或使用过久，必然会引起骨坏死等并发症。也有些属于误诊，误治或属于滥用、乱治的。
(二)使用激素的剂量、时间和品种
使用激素的药量文献报告各不相同。引起骨坏死主要系长期使用，或大量使用，或间断一次量过大，静注比口服更明显。一般认为，产生骨坏死与激素药物的总剂量有关，超过了人体正常生理需要剂量，但由于个体差异，对激素的适应也不相同，因此，究竟多少剂量为机体超负荷量，很难确定。Patterson(1964)报告5例，使用强地松25～30mg／日，持续10～39个月，发生股骨头坏死Hastings(1965)报告，每日用50～200rag，持续4个月至5年，用药后1～2年，6例出现股骨头坏死；Malka(1966)报告每日用30mg强地松，持续35天，就能发生股骨头坏死；Velayos(1966)报告11例，每日使用泼尼松30mg，共3年发生骨坏死；Solomon(1973)报告32例，每日使用考地松10～30mg，连续用6个月，而肾移植术后2例，每日均超过1000mg，持续一个月，发生骨坏死；张雪哲(1977)报告10例，最大剂量20～60mg／日，用药1～4年，最长达7年，出现骨坏死；于天庆等报告18例，最大剂量50000mg／日，最小为1000～1500mg，用药时间为2个月至20年不等；吴祖尧(1985)报告，使用氢化考地松总量30000～100000mg，用药1～6年发生骨坏死；
Heimann和Freiberger认为，如果每天给予相当200mg以上的泼尼松时，就容易发生骨坏死；我院(1986)共有12例激素性骨坏死，其中一例总剂量为612000mg(每日服强地松60mg，20年未间断)。还有一例10岁儿童，每日肌注地塞米松10mg，间断服用强地松225mg，32天后即发生股骨头坏死。
对肾移植术后需要相当长时期的维持免疫抑制，激素用药较大。Harrington(1971)报告有二组对照的病例，其一组当肾移植术后，给泼尼松3周以上，总剂量为2900mg；而另一组给同药总剂量为1180mg。结果前组68例中，有16例发生骨坏死(24％)，而后组116例中，只有2例骨坏死(1％)。Cruess(1977)报告95例中有68例是肾移植术后使用激素造成骨坏死，他们经常给予泼尼松60mg／日，4～6周，然后减至40mg，用10天，以后每天减10mg为最低剂量维持，也就是说，在开始6周内，激素总量达2520mg。Morris(1982)报告72例，分两组对照，低剂量激素引起的坏死1例，而高剂量组骨坏死8例。
在综合性化疗治疗恶性肿瘤中，Ihde和Devita(1975)报告强地松龙总剂量达2100～
26000mg，其中1.3％的病例，在用药后20～42个月发生骨坏死。Thorne为3500例恶性淋巴瘤综合治疗时发现，强地松龙总剂量达1400～14950mg，其中12例发生骨坏死。王继芳报告11例，强地松最小剂量为1800mg，最大剂量为12841.5mg，在用药2～37个月后发生股骨头坏死。
一般认为，短期内或一次性超过生理量的激素，可引起肝损害，但目前尚无统一公认的数值。Cruess认为骨坏死的发生与激素的总量有关。Saito等(1985)则认为除了与初次投药量和使用天数有关外，还有激素的追加用量有关。笔者(1989)报告30例股骨头坏死，对双侧迅速发生头坏死者的分析发现，1／5的病例系与混合用药有关，即单纯使用强地松者最大剂量为612000mg，而混合用药者强地松最大剂量为225000mg，即发生骨坏死。混合用药是指强地松、地塞米松、氢化可地松、可地松、氟氢松等的混合使用，可能这些激素在体内的代谢速率不同，有积蓄增加其副作用的可能。表明与机体的敏感程度或个体差异有关。郭俊哲(1994)对1323例激素性股骨头坏死中，用强地松的有622例占47％，地塞米松的404例，占30.5％，用可地松的只有6例，占O.5％，因此，用药品种中，以强地松发病率最高，其次为地塞米松。表明长、中效激素导致股骨头坏死率较高。
(三)与使用药物剂型及投药途径
针剂比片剂发病率高。注射针剂作用快，迅速进入血循环，引起肝损害及小血管病变，也可改变血液流变而影响股骨头末梢循环引发缺血坏死。有人报告一次性注射氢化可地松3025mg，短期内即发生坏死。口服用药相对吸收缓慢，不易造成积蓄。关节内注射用药的弊端，至今更不易引起人们的警惕。
(四)关节内使用激素
自1951年Hollder提倡使用关节内注射激素药物治疗关节疾患后，已被广泛采用。治疗中常使用关节内注射，当反复连续注射后，会发生关节软骨与骨的迅速恶化，注射后可能导致关节失去正常保护机制而过度活动，易发生细微创伤。其晚期的X线表现与夏科(Chareot's)氏关节病或神经性关节病相类似，仅不过无关节内积液和边缘肥大骨赘形成而已。膝关节尤为明显，股骨内髁和胫骨内髁平台，可出现虫蚀样破坏。Chandler和Wright(1958)对18例(25个膝)类风湿关节炎做关节内注射氢考，13例有恶化。因此，关节内注射激素也应慎重，必须注射时，应注意注射量少而间隔时间长．如间隔两周以上，则很少发生关节恶化，曾有报导，局部注射数千次者没发生骨坏死。局部注入髋关节的频次和例数远不比膝关节普遍，但其对关节软骨的损害也是同样的，必须慎重使用，尤其不能长期、大量作用。
三、临床特点
1．性别与年龄：男性发病为主，资料统计表明75％左右为男性，25％左右为女性，．男女之比约为4：1；发病年龄以中年发病为主，年龄在40～50岁之间为高峰，平均年龄约45岁，近些年来，发病年龄有年轻化趋势。Jacobs(1978)报告75例头坏死，男女之比约为3：1，年龄在15～63岁之间，50岁以下者即有45例；Fisher(1971)报告72例，女性占44％；王继芳(1980)报告11例，男女之比为4
: 1，平均年龄为37.7岁；我院(1989)报告30例，男25例，女5例，男女之比为5：1，平均年龄为42.1岁，90％的病例为30～49岁之间。而男性平均年龄偏年轻，马玉堂(1994)报告1323例中，男性占76.3％。女性占23.7％，男女之比为3：1，其中36～51岁者占42.1％。但也有报告与性别、年龄无明显关系的。如Peck(1984)指出，大剂量使用激素时，在骨质减少方面，无性别差异，而当小剂量使用激素时，骨质减少的出现对经绝期前者，变化比男性轻，而对经绝期后的妇女，可在原有骨质减少基础上更加减少，因而容易出现症状。
2．患病侧别：激素性股骨头坏死的特点常常为双侧发病。Catto(1976)报告42％～72％为双侧。Steinberg(1973)报告60％为双侧；另一特点是双侧常不同时发病，一先一后，其间隔的时间也不相同。D'Aubigne'(1965)报告双侧发病的占52％。对侧发病的时间，随时间长短不同而异，一开始占13％，半年的占24％，一年的占26％．二年的占36％，二年以上的仅占1％。笔者(1989)报告30例中，左侧11例，右侧5例，双侧者14例；先左侧后右侧发病者9例；按髋数计算，共44个髋，左髋25个，右侧19个．左侧发病比右侧多见，而且发病在先。马玉堂(1994)报告约占55％的病例为先一侧发病，经数月或数年后，另一侧才发病；双侧同时发病者约占25％，但未发现左或右先发病的顺序差别。这种双侧发病和左右先后发病，是激素性股骨头坏死的重要特征之一，与其他原因引发的股骨头坏死不同。
3．多发性骨坏死(Multiple Avascular Ostenecrosis)：是一种多数由于激素引起的、二个部位以上的骨坏死，包括股骨头坏死及其他部位的骨坏死，也包括同一骨骼近或远侧端坏死灶，股骨髁部的内、外髁。
西塔进等(1985)报告184例骨坏死，其中使用激素引起的多发性骨坏死15例，占17.2％。其原发疾病有系统性红斑狼疮9例，进行性全身硬化症2例，肾移植术后2例，肾病综合征1例，混合性结缔组织病(MCTD)1例。这些骨坏死中，初发坏死发生于激素后的5个月至15年，平均5年。易发部位股骨头(39％)，股骨髁(35％)，其次为股骨头和股骨髁均坏死，但股骨髁坏死居先。单关节坏死后至多发性骨坏死的时间平均为2年2个月。股骨头和髁部坏死常为双侧性，各占62％和73％。
X线上的特征与单发性骨坏死基本相同，最早出现软骨下透明带，有软骨下骨折至塌陷和硬化。
病理组织学上见到的图像，与股骨头缺血坏死相似。首先与正常组织相接处，为成骨能力和成骨现象旺盛区。其次有修复组织伸入，髓腔内纤维成分多，而成骨能力减低，其中可见有再坏死区。最后为无修复组织伸入的坏死区，骨髓和骨小粱均坏死，骨细胞消失。
激素初期投与量和日数，与坏死的发生有关。如每日按相当于地塞米松60mg以上计算，骨坏死发生的平均时间为32.2～42.9天。当原发疾病症状复发后，再在原有剂量基础上加大剂量，引起多发性骨坏死发生率显著增高。
多发性骨坏死的诊断，应依据X线，骨扫描和骨组织活检。一旦发现有一处坏死灶，就应行全身骨扫描，以达早期诊断，并及时在好发部位拍X线片和活检。
4．病史：有确凿的长期或短期间断大量使用激素的历史，或有与非类固醇抗炎止痛药长期交替使用的历史。发病的时间不等，且与激素的总剂量有关，已如前述。患者中有30％～62％有轻微外伤为诱因而出现症状。
5．症状与体征：主要症状为髋部疼痛，呈隐渐性钝痛，也可呈急性剧痛发作。隐渐性钝痛常位于腹股沟区，轻度跛行，站立或行走活动明显，休息后减轻，并有的向下放射于大腿，臀部，膝部，有的出现腰背痛，后期出现夜间痛，间歇性跛行等。约有1／3患者疼痛发作为间断性，突然剧痛，又突然消退。发作时关节功能有障碍，服激素后立即减轻。有人提示此期可能有"冠髋病"，即发生骨内血管梗塞。症状轻微者，常伴有髋关节僵硬感。痛髋可因肌肉痉挛而致活动受限，但有时两次疼痛发作间隙，髋关节功能恢复正常。多数先一侧，后再累及对侧。后期出现跛行，扶拐行走，下蹲盘腿等动作有很明显障碍。双侧发病者，步态蹒跚，行走很困难。
检查时，早期仅有局部压痛，4字试验及托马氏征均可为阳性，早期时最易出现的体征是旋转受限，常为股骨内旋时疼痛加重，有抵抗感，可能与髋内旋时增加关节内压有关；中晚期时，压痛部位多数为腹股沟区中点，其次为股上端内侧和内收肌上点区，有的伴有臀中肌区肌肉压痛。检查髋关节屈曲、内收、外展和旋转等动作时，有较明显的障碍，每例受限的角度各不相同；少数患者有活动时的异常弹响声。患肢出现肌肉萎缩，肢体缩短，有的出现屈曲挛缩畸形，和患髋半脱位体征，Trendleburg征阳性。4字试验和Thomas征明显阳性。但也有不少患者，虽属晚期，其患髋功能不一定很坏，与X线表现不相一致，这也是股骨头坏死和其他髋部病变所不同的特征之一。
6．X线学上的特点：对激素性股骨头坏死应特别强调X线的质量和拍摄技术．因目前国内绝大多数仍以X线诊断为主要手段，一张质地优良的底片和良好的摄片技术。会给早期诊断提供重要依据。除拍摄正规的前后位片外，根据情况还需拍侧位、断层或特殊体位，一般需要拍双髋片，以便对照或发现对侧的病损、侧位片或断层片常作为发现早期病变或预测塌陷的重要方法之一。
四、其他诊断措施
1．血液动力学的检查：Arlet等在100例股骨头坏死中，有85％的髓内压增高(>30mmHg)，尤其对X线上尚未出现征象，而有痛髋和活动受限者，为确定第一期的骨坏死提供很大诊断价值，而髓内静脉造影，尽管能提示静脉引流的直接影像，但由于血管口径小，变异性多以及其他因素，分析起来较困难。选择性动脉造影的重要意义，在于同时可显示双侧的病变，但实际临床应用也很困难，因动脉造影取决于液流量或流率．它们的减少会使动脉树影像形成减少，动脉显影不清．不等于动脉本身有病损，因此动脉造影的实用价值还待进一步研究肯定。贾卫斗等(1995)报告，采用分区测试股骨近端骨髓内压对48例成人股骨头坏死进行动力学测定，结果发现Ⅰ、Ⅱ期头坏死者，在股骨头中心、股骨头负重区的髓内压力，明显高于大粗隆及股骨颈；而Ⅲ、Ⅳ期头坏死者，股骨头中心及股骨头负重区压力呈下降趋势，而大粗隆及股骨颈压力反而升高。这一现象很可能是Ⅲ、Ⅳ期病人髋痛减轻的原因，由于关节软骨下骨质坏死、皲裂并与关节相通可能有关。
2．放射性核素检查：目前使用放射性同位素骨扫描的方法进行诊断比较多而普遍，而且成为早期诊断的主要措施之一(详见第六章骨扫描节)。Gilet等用锶对20例有症状而无X线变化者做骨扫描，并已随访3.5年，其中13例有核素吸收浓聚，以后才出现X线上骨坏死征象；另外7例有持续的吸收浓聚，但没有X线上阳性征象出现。Grutchlow也用锶检查过189个髋，认为第Ⅳ期骨坏死比骨关节病的核素吸收浓聚明显。从而推论，此检查法对骨关节炎末期引起的骨坏死具有鉴别意义。鲁树荣等(1995)报告39例(51个髋)的非创伤性头坏死，经临床和X线片确诊者作放射性核素扫描分析，采用Ficat改良分期标准，I期3个髋，Ⅱ期22个，Ⅲ期16个，Ⅳ期10个。对骨扫描阳性结果的判定有两种情况：如将股骨头中放射性缺损减低作为阳性．则核素扫描在诊断头坏死的敏感性、特异性、阳性和阴性预测方面，分别为27.45
%，100 %，100％，40.32％;如将核素缺损和浓聚都作为阳性结果，则其敏感性、特异性、阳性和阴性预测方面．分别为86.27％，96％，97.78％和77.42％。核素扫描得出阳性者为44个髋，其中核素减少或缺损者14个头；核素浓聚的30个头(包括早期13个，晚期17个)，因此得出结论认为，核素浓聚为头坏死晚期表现并不确切，核素扫描分期与头坏死分期并不相对应，一旦头坏死出现症状，不论X线片表现如何，均可表现出核素扫描的任何一期。Canklin等报告核素骨扫描与X平片对骨坏死的敏感率各为89％和41％；何宪章等(1995)报告，经X线平片检查147例患者均未发现异常，而经ECT扫描则发现121例股骨头异常，单侧显示核素减少者75例，双侧核素减少者26例，余20例为核素减低区周围有核索增高改变，认为能早期准确反应骨代谢及生化变化，较X线平片提早6～12个月得出早期的诊断。但多数学者认为可提早3～6个月可得到头坏死的预报，其准确率可达91%～95％。是高度可疑者首选的检查方法之一。应强调指出，骨核素扫描适合于早期头坏死的诊断，当晚期头坏死时由于坏死区存在血管再生和组织修复过程，表现为核素浓聚，此时。良好的X线平片已能辨出坏死灶状况，因此相比之下，股骨坏死晚期时．或X线平片已能得出诊断．就没有必要再作核素扫描检查。
3．CT检查：CT是X线断层扫描的一种，由于对股骨头作横断分层观察，层面薄，分辨率高，对观察死骨块大小．肉芽组织吸收区和新骨修复区、对显示囊变和周围硬化，对软骨下骨折和塌陷，以及观察关节问隙，髋臼病变均显示很清楚，但，坏死骨只有当死骨周围有肉芽组织吸收时，死骨与活骨有了明显界限时，CT才会出现异常，即CT的早期表现为星芒征消失，股骨头内出现点状硬化灶或有孤立的或多数大小不等的囊变形成，一般认为囊肿形成或囊内死骨存留阶段已成为中期，同时股骨头有变形，多在股骨头前方出现变扁不规则，股骨头中心大块死骨及周围透明带。晚期表现为股骨头的明显塌陷变形，碎裂。髋臼也可出现多数小囊区、硬化、增生和变形。因CT不能显示头颈全貌，所以结合优质X线平片综合分析，可以补其不足。多数学者认为．激素性股骨头坏死的早期诊断准确度，CT次于MRI和ECT。
4．活检：通过髓芯活检得以早期诊断的报告，在我国尚属少见，之所以开展较少的原因之一，是此症的隐袭性，患者一旦自觉症状就诊时已为时过晚，用其他非介入性检查已可确定。在无严重症状下，介人性检查患者是不会被接受的。但应当指出，活组织的病理诊断为最后的确诊诊断，是早期诊断必不可少的手段，如果采取标本的方法加以改进，则早期诊断率将会大大提高，对防止病情发展起到极其重要的作用。
5. 血液流变学检查：对激素性股骨头坏死者来说。这项检查应该是常规的，因激素导致血液及其成份在流动规律上发生异常，并可在某些综合因素作用下(如微血管壁病变)，容易形成微循环障碍，这已在病机一章中阐述了。通过血液流变学的检测结果，对异常的变化予以纠正，对制止病理发展可能是有效的。对保守治疗者，调整药物(中、西药)是个重要的依据。医者应对其血液流变各项指标的含义有所认识。例如①红细胞变形指数异常时，表示血液流动阻力增大，使组织血流量和灌注量减少，是血粘度的指标之一。②红细胞电泳时间延长，表示红细胞表面电荷离子浓度异常。③血小板的粘附和集聚率异常，表明血小板在参于血栓形成的机制中，是一个重要因素。④全血比黏度和血浆比黏度都是血液黏度的重要指标之一。全血黏度是血流中诸液层之间摩擦力的总计量，受血量、血压、红细胞压积、血小板的功能等因素的影响；血浆黏度是受血脂、球蛋白和纤维蛋白原的影响，血浆粘度的增高直接影响红细胞、血小板表面电荷，代谢和运动，又是全血粘度的重要因素。⑤纤维蛋白原的升高，表示易促使红细胞聚集和增加血液粘度。⑥红细胞因素中应包括红细胞压积(Hct)，血沉(E．s．R)，血沉方程K，红细胞电泳时间(EET)，和红细胞变形性的测定。Hct与血粘度呈正相关，而与切变率呈负相关，同时它还影响红细胞的带氧能力。E．S．R的增快，表明红细胞的聚集性增强。血沉方程K值，常能对外红细胞压积产生影响，如K值高，血沉快或慢，均示红细胞聚集性增强；而K值正常，血沉快，则示红细胞压低的状态下引起血沉增快等。
五、激素性股骨头坏死易并发化脓性髋关节炎
通常成人化脓性关节炎的发生，是在原有病变的关节疾病或全身性疾患基础上发生的，例如局部髋关节的外伤，骨关节炎、类风湿性关节炎、神经性关节病和痛风等，全身性疾患如严重型糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、败血症或脓毒血症、酒精中毒，以及皮质类固醇增多症等，在这些有病变的关节或全身疾病状态下，化脓细菌易通过血源性或局部的途径引发化脓性髋关节炎，是众所周知的。文献上报告对在股骨头缺血坏死的基础上，并发化脓性髋关节炎的报告并不多，在这方面尚未引起人们的足够认识和重视，在临床学和X线学上表现出的症状，往往被化脓性关节炎所掩盖，没想到患者曾有过大量使用激素的历史，甚或在已发生股骨头坏死的病变基础上产生的化脓感染。
Habermann等(1978)曾连续发表4例双侧激素性股骨头坏死并发化脓性髋关节炎的报告，这4例均为年青人，(平均26.5岁)2男2女，原各患有慢性肾小球肾炎，经肾移植有3例，系统性红斑狼疮并发多处皮肤溃疡和感染1例，均经大量皮质类固醇长期治疗，并已确定为股骨头缺血性坏死，后发生髋痛、僵硬、发烧、寒战等，并经髋关节穿刺抽吸并作细菌培养，均为阳性，3例为革兰氏阳性细菌，1例为胨链球菌(Peptostrep-
tococcus)，4例中3例为血源性感染，(葡萄球菌和沙门氏菌)，1例为泌尿系感染(厌氧性链球菌)，经抽吸和引流后化脓感染得以控制，但后果分别为股骨头慢性骨髓炎1例，髋关节不同程度的病变3例。
笔者曾遇1例双侧股骨头坏死并发化脓性髋关节炎，男性，50岁，双髋痛伴有发烧5个月入院，X线表现为双侧典型骨坏死(I～I期)，一侧有关节间隙狭窄，病史中，于2年前因患气管炎曾大量使用激素后，造成双髋痛不能下床活动。入院前5个月发烧(低烧)，髋痛加重，一直肌注青霉素和链霉素治疗。入院诊断时，未能考虑股骨头坏死合并化脓性关节炎，而先行左侧手术治疗，切开关节囊后，大量脓性液体溢出，约500ml，予以冲洗引流，行培养为葡萄球菌，右侧髋关节及时灌洗引流，半年后，双髋伤口封合，但遗有慢性骨髓炎改变。 |
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