-中国中医科学院望京医院骨伤门诊

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成骨不全（骨发育不全、骨脆症）

　　成骨不全(osteogenesisimperfecta)属遗传性结缔组织病，病变广泛累及骨、韧带、皮肤、巩膜和牙齿等。四项主要临床诊断标准是①骨质疏松和骨的脆性增加，②蓝巩膜，③牙质形成不全(dentlnogeneslsimperfecta)和④早熟性耳硬化(prematureotoclerosis)。上述四项中出现二项特别是前二项，即可证实诊断。其他表现尚有韧带松弛，多汗伴异常体温规律，易出现皮下出血，便秘，瘢痕体质及血管钙化等。通常按其骨改变的严重程度，特别是首次发生骨折的年龄，将本病分为先天型(congenitaform)和晚发型(tardaforml，发生于宫内的骨折，出生后即有明显的肢骨弯曲畸形。先天型对婴儿的致死率较高，但可于产前通过超声检查而确认。
　　Sillence等根据其主要临床表现的严重程度和遗传方式，曾将本病分为四组或四型，每组还可有数个亚型。l组：为常染色体显性遗传，包括大多数晚发型。有不同严重程度的骨折，蓝巩膜，牙质形成不全和内耳骨化。据估计约占出生儿的3万分之1。此组又根据牙、耳科改变的程度，再分为两个亚型。2组：为常染色体隐性遗传，大部分为先天型。有严重的新生儿骨折，蓝巩膜，常有小的三角形脸和小的弯钩鼻；多数死于出生前后。此型又分为三个亚型：A。长骨一骨多发骨折，串珠肋，B。死胎或死产，C。肋骨细并可呈结节状。3组：多数为散发，亦可为显性或隐性遗传。有严重的进行性加重的畸形，约有2／3的病例出生时即有骨折，存活下来的则为畸形性侏儒，其蓝巩膜与l、2组不同，蓝色可随年龄增大而变淡。4组：常染色体显性遗传，骨改变多种多样，巩膜正常，有或无牙质形成不全。又可分为A（牙正常），B(牙异常)两个亚型。
　　本病的特征性表现是骨质脆弱，但其严重程度变化极大，最重者为死胎或死产并多发骨折，最轻者可无明显骨折，而仅有一项伴随特征，其遗传形式与临床表现之间的关系相当复杂。
　　遗传遗传性或先天性结缔组织病的致病因素，来自多种不同基因位点。按发病率高低介绍如下。
(1)轻至中度改变者，伴蓝巩膜：常染色体显性遗传。
(2)非常严重者，并进行性畸形侏儒，淡蓝或白色巩膜：散发性，可能为新突变。
(3)类似(1)，但为白色巩膜：常染色体显性遗传。
(4)严重先天型，围产期死亡：常染色体隐性遗传。
(5)类似(1)但为常染色体隐性遗传(可能仅占所有病例的2％)。
　　发病率 在出生时即能发现者，占出生儿的2万分之1。先证病人(indexpatients)在人群中的发病率约为百万分之16(包括受累亲属则为百万分之34)。
【临床表现】
　　面部头大，两侧颞骨向外膨出，面小并呈三角形，90％以上的患者有蓝巩膜，牙齿不整并可呈蓝灰色或棕色。
　　智力正常。
　　身材出生时无明显矮小，虽然多次骨折、重叠或嵌顿，可致肢体较短。婴儿期均可显示程度不同的短小畸形。
　　症状出生时或婴儿期即见有多发骨折，蓝巩膜，牙齿异常，还可有关节松弛，多汗并异常体温，皮下出血，瘢痕体质，以及便秘和呼吸困难等；40岁后可发生眩晕、耳鸣以至耳聋。尚可见有中枢神经受累和早发关节退变的症状。
　　畸形多由骨折畸形愈合所致，再加关节挛缩，也可由骨质疏松和软化等因素所致长骨弯曲，扁平椎和脊柱后突，三叶形骨盆，扁颅底；约有1／3的病人有脊柱侧弯，还可有胸廓畸形、头大、两侧颞骨外突和三角脸等。
　　合并异常 普遍性关节松弛，疝，血小板异常和毛细血管脆性增加，易出血，瘢痕体质，牙质形成不全，由于内耳的纤维组织骨化而出现耳聋，有的于骨折后可形成假关节(pseudoarthrosis)，还可在手术或骨折后大量增生性骨痂形成，或称肿瘤样骨痂tumoralcallus)，颇似骨肉瘤或脂肪瘤。
【X线表现】
　　头颅两侧颞骨向外膨出，致使其间距加大，额窦和乳突窦常扩大，多发性缝间骨，项板变薄(图11-1-1，2)。
　　脊柱出生时正常，儿童期即可见明显骨质疏松和软化表现，如扁平椎或椎体呈双凹变，约有40％的患儿可出现脊柱侧后突，并可逐渐加重(图11-1-3，4)。
　　胸廓肋骨可纤细，亦可增宽，并可有多发骨折，再加肋骨骨质变软，以及脊柱的侧后突，胸廓可有各种扭曲畸形，甚至会影响心、肺功能(图1l-1-5～7)。
　　骨盆由于骨质疏松、软化，两侧髋臼内突，骶骨下沉，致使骨盆腔呈三角形或三叶草样狭窄。耻、坐骨可有压缩骨折，股骨头常有滑脱畸形，还可见盆腔壁软组织血管钙化(图11-1-5，7，8，12)。

图11-1-1 头颅侧位颅顶骨骨化不良。颅缝增宽，冠状缝和人字缝均可见大量缝间骨

图11-1-2 头颅侧位颅骨矿化不足，人字缝可见很多缝间骨

图11-1-3 胸腹正位胸廓塌陷，脊柱侧、后突

图11-1-4 脊柱正、侧位椎体高度变扁，脊柱后突，骨盆呈三角形变形

　　长骨骨干可纤细，亦可因多次骨折、嵌顿而粗短，并各种形态的弯曲畸形，下肢骨折较上肢常见。通常骨密度减低，皮质变薄。干骺端可增宽、外展；骺线闭合后常伴骨的塑形障碍。骨骺、干骺区，有时可见多囊样透光区，其内常有斑点状钙化，并有硬化边，颇似“爆玉米花”样改变。偶然于骨折后，可见大量增生的骨痂，如同骨肿瘤样表现(图1l—1—7～39)。
　　骨成熟 可能正常。
　　生化各型均可有遗传性胶原缺陷。

图11-1-5 胸腹正位左股骨、右肱骨可见骨折和骨痂增生

图11-1-6 胸部正位肋骨短，可见多条、多处肋骨骨折和骨痂增生

图11-1-7 胸腹正位股骨和肱骨示多处骨折，致骨干弯曲畸形

图11-1-8 下肢正位左股骨中段骨折，明显骨痂增生

　　【预后】
　　除少数极为严重者，在遗传学上属散发，或显性基因突变，常伴进行性加重的畸形侏儒，通常在青春期后不久死亡外，其它多数病人寿命正常。
　　本病通常至青春期前后，多不再发生骨折，但可残留畸形和身材矮小。
　　还可由于骨折的畸形愈合、关节挛缩和骨质疏松、软化等，引起某些并发症，如长骨弯曲畸形，关节半脱位，脊柱侧后突，髋臼内陷或三角形骨盆，内耳硬化所致耳聋，以及扁颅底与其可能引起的中枢神经受损症状。
　　某些病例，可在骨折后出现大量增生性骨痂，其中极少数可在此基础上发生恶变。