|
|
 |
各部位骨折与损伤 |
| 肩锁关节脱位 |
除肩锁韧带外，尚有喙锁韧带增强肩锁关节。喙锁韧带纤维从锁骨外端下面到喙突的后内面。喙锁韧带包括斜方韧带和锥形韧带两部分，是上肢的主要悬吊韧带。通过实验和临床证明，肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的活动。而喙锁韧带控制垂直方向的活动，也即只有喙锁韧带损伤后，锁骨外端才会有明显的向上移位(或肩胛骨连同上肢向下移位)。
肩关节外展活动中，锁骨有相应的旋转活动。肩关节上举180°活动中，肩锁关节有约20°的活动范围。因此从理论上分析，如果融合肩锁关节，将会限制锁骨的旋转活动，从而限制上臂的外展度数。但临床上行肩锁关节融合的病例，上臂仍能达到正常的活动范围。进一步研究表明，这是由於肩锁融合而丧失的活动度被肩胛骨相应增加的活动而代偿。
肩锁关节损伤并不少见，Rowe的资料指出，约占肩部损伤脱位的12％，而胸锁关节损伤只占2.3％。我院资料统计肩锁关节与胸锁关节脱位两者占全身关节脱位的4.4％。
损伤机制与分类肩锁关节损伤最常见的外伤机制是患者侧位摔倒时，上臂内收、患肩直接着地引起。约占70％。外力使肩及锁骨向内下方移位，使锁骨的下缘抵於第一肋骨上。第一肋骨形成支点，从而使肩锁韧带及喙锁韧带受到牵拉的力量。此时或可发生锁骨或第一肋骨骨折，或可扭伤肩锁韧带(I型损伤或轻度扭伤)，因韧带纤维结构尚完整，关节仍保持稳定。如外力较大或可使肩锁韧带断裂，造成锁骨外端前后方向不稳，或有轻度向上移位(Ⅱ型损伤或中度损伤)。如果暴力更大，则进一步造成三角肌和斜方肌肌纤维自锁骨及肩峰上撕裂以及喙锁韧带断裂(Ⅲ型损伤或重度损伤)。偶尔喙突受喙锁韧带牵拉发生撕脱骨折，而韧带本身仍保持完整。整个上肢及肩胛骨由於失去在锁骨上的韧带悬吊作用而向下坠。Ⅲ型损伤主要发生在20岁左右青年人。
直接暴力作用於锁骨外端或患者摔倒时肩的后外上方首先着地，肩后方受到一向前内方的外力作用时，肩锁关节处形成一向后的应力，可造成锁骨外端向后方移位的特殊类型肩锁关节损伤。因为锁骨不表现出有向上的移位，甚至在应力X线片检查时也不能显示出锁骨外端的移位，因此易於漏诊。
上肢伸展位摔倒时，通过上臂、肱骨头到肩峰传导的间接外力，也可以损伤肩锁关节(约占5％)。由於外力使肩胛骨上移，使喙锁间隙变窄，因此不会损伤喙锁韧带。外力足够大时，可以造成肩锁关节的严重损伤，也可造成肩峰骨折或肩关节向上脱位。个别病例有肩锁关节下方脱位者，锁骨外端移位到喙突以下。
症状、体征及诊断 肩锁关节损伤的临床表现为外伤后肩部疼痛、肩关节活动时疼痛加重。肩活动受限。
检查时，如病人全身情况允许，应采取坐位或站立位。此时上肢的重力作用，可使已有的畸形更加明显。
I型损伤时，肩锁关节部位有轻度到中度的肿胀及疼痛，没有畸形，没有锁骨外端的移位或不稳定现象。肩锁关节部位有压痛，上臂活动时疼痛加重。喙锁韧带部位没有压痛。双侧肩锁关节X线片不显示有锁骨外端的移位(拍X线片时必须采用坐位或站立位)．双上肢加重量牵引拍片(即肩应力X线片)，也不显示有关节不稳现象。晚期X线片有时可发现肩锁关节部位有软组织骨化影。
Ⅱ型损伤时，肩锁关节部位疼痛及肿胀较重。伤后短时间就诊者可发现锁骨外端高於肩峰。触诊时局部有压痛，按压锁骨外端时可感到有浮动感。检查者握住患侧锁骨中段前后活动时，有时可感到锁骨水平方向有前后不稳。喙锁间隙常有压痛。
x线片可显示锁骨外端轻度向上撬起，肩锁关节间隙略有增宽。偶可发现锁骨外端或肩峰骨折。肩关节应力x线片，不显示喙锁间隙有明显增宽改变。
陈旧损伤时，可发现肩锁关节或喙锁间隙有骨化现象。
Ⅲ型损伤患者，患肩肿胀、疼痛明显。患者常以健肢托住患肢肘部向上，以减轻疼痛。视诊时可见锁骨外端上撬顶起皮肤，从而使肩部外形成“阶梯状”畸形。从后方望诊畸形更为明显。
触诊时肩锁关节、喙锁间隙以及锁骨外l／3均有明显压痛。活动锁骨外端时，上下及前后方向均有不稳定现象。肩关节的任何活动都可使疼痛加重，以外展活动尤甚。
因为外伤机制不同，有时锁骨外端向后移位明显，而无明显向上移位，锁骨外端卡入斜方肌肌腹内。应力X线片也不显示有锁骨外端上移的表现，易於漏诊。触诊时可发现锁骨外端向后移位和前后不稳。x线片上只表现肩峰与锁骨之间间隙增宽，而喙突与锁骨之间间隙正常。
一般类型的Ⅲ型损伤，X线片表现为锁骨外端明显上移脱位，喙锁间隙距离增宽。正常时喙锁间距离为1.1～1.3厘米。双肩对比X线片，如患侧喙锁间隙增宽3～4毫米以下，说明喙锁韧带只是受到扭伤或牵拉伤。 只有增宽大於5毫米以上时，才说明喙锁韧带已完全断裂。有时可发现锁骨外端或肩峰骨折，有时喙锁韧带完整，可发现喙突骨折。
对不能肯定诊断的病例，拍双肩应力X线片即可显示出喙锁间距明显的差异。
陈旧病例可显示有肩锁关节退化性关节炎以及肩锁关节周围和喙锁间隙的钙化现象。 |
|
|
