|
|
 |
各部位骨折与损伤 |
| 肩胛骨骨折 |
肩胛骨除通过锁骨及两个关节(肩锁关节和胸锁关节)与躯干间接相连外，直接连接皆由肌肉完成。因此肩胛骨与胸壁间有较大的活动度。肩胛盂与肱骨头组成肩关节，构成上肢活动的枢纽。肩胛骨提供肩部肌肉及韧带的起止点。是维持肩关节稳定的基础，也为肌肉的活动起一杠杆作用，从而使肌肉的收缩更有效地发挥作用。
在上臂上举整个过程中，2／3的活动发生在肩关节，l／3的活动发生於肩胛胸壁之间。肩胛胸壁之间虽不具备典型的关节结构的解剖特点，但却提供相当於关节的功能活动。
肩胛骨位於锁骨后方并与之直接相连。锁骨是全身骨折的好发部位，但相比之下与其紧密相邻，既扁且薄的肩胛骨却很少发生骨折。肩胛骨骨折只占全身骨折的O．19％。以下原因可以解释这种差异：①肩胛骨虽然扁薄，但边缘部分的骨质明显增厚，因此大大增强了骨本身的强度。②肩胛骨在胸壁上有很大的活动度，外力作用于肩胛骨时，由於肩胛骨的移位，可使外力得到相当的缓冲，因此减少了发生骨折的可能。③肩胛骨的前方与后方都有丰厚的肌肉包绕，形成前后的“肌肉垫”保护，因此直接暴力首先造成软组织损伤，而不宜造成骨折。
肩胛骨骨折时，由於丰厚的肌肉包绕，一般骨折移位不大，畸形不明显，有时容易漏诊。严重的复合损伤时，或患者处於昏迷状态时，如体检不细致，也易造成漏诊。
肩胛骨骨折有其不同的好发部位、不同的外伤机制及创伤解剖。临床表现及治疗方法也不尽相同。以下按几个部位分别叙述。
一、肩胛体骨折
体部骨折是肩胛骨骨折中最常见的部位。主要由直接暴力引起。如上所述，一般轻微外力不容易造成肩胛骨骨折。如已发生骨折，则说明暴力相当严重，因此提醒医生应详细检查是否合并有肋骨骨折、脊柱骨折以及可能的胸部脏器损伤，如肺损伤、气胸、血胸等。反之如发现有严重的胸部损伤，也应十分警惕有肩胛骨骨折的可能。
体部骨折多发生在肩胛骨下角，极少发生在体部的上角部位。骨折线可斜行或横行，更多为粉碎性骨折。由於前后肌肉的附着，骨折极少发生分离或重叠移位。
体部骨折的临床表现为肩胛部疼痛、肿胀。患肩活动时疼痛加重，因而不能做充分外展活动。体检时可发现肩胛部软组织肿胀、皮下淤血斑和触压痛。由於骨折部位较深在，因此压痛范围较广泛。如为脊柱缘或腋窝缘的移位骨折，有时可触及到移位的骨块。检查者以一手稳定住肩胛骨的上部及肩胛冈，另一手轻轻移动肩胛骨下角。如骨折线已横贯体部时，则可使疼痛加重，甚可引出异常活动及骨擦音。由於血肿的刺激引起肌肉痉挛和疼痛，肩部的主动外展活动常有明显受限。因此可有假性肩袖损伤的体征(由於肩胛下肌、冈上肌和冈下肌因血肿刺激，肌肉痉挛引起)。当血肿被吸收，肌肉痉挛消失后，肩外展功能也随之恢复。应注意与神经损伤和真正的肩袖损伤所致肩功能障碍相鉴别。
为确定骨折的诊断和类型，应拍摄肩胛骨前后位及切线位X线片。肩关节如能被动外展，减少肩胛骨与胸廓重叠的范围，则可更清楚地显示骨折部位。
二、肩胛冈骨折
肩胛冈骨折常与体部骨折同时存在，偶可单独发生，皆由直接暴力引起。骨折发生后局部软组织肿胀、疼痛，有时可触到骨折端和异常活动。一般很少发生骨折移位。治疗方法同於体部骨折。
三、肩胛颈骨折
颈部骨折也是肩胛骨骨折中较常见者，多由间接外力所致。摔倒时通过上肢的传导外力或直接作用於肩部的外力均可造成颈部骨折。有时可合并肩盂骨折。肩胛颈骨折一般骨折线起自肩胛骨的肩胛上切迹，向下向外延伸通过颈部到盂下腋窝缘的一点。因此喙突连同肩盂构成骨折的远端，多为一完整骨折块，有时骨折粉碎，骨折端间也可有嵌插畸形。如果喙锁韧带和肩锁韧带完整，则骨折远端不会有明显移位。反之如果这些韧带已被损伤或骨折线较一般骨折偏外、通过喙突的外侧，骨折远端连同上肢失去在锁骨上的悬吊作用，上肢重力牵引作用可使骨折远端向下向内移位。
肩胛颈骨折的移位，虽然对肩关节的活动功能影响不大。但是由於肩盂倾斜角度的改变会影响肩关节的稳定，使之易於发生半脱位或脱位。
移位型肩胛颈骨折有类似於肩关节脱位的临床表现：肩外形变平，肩峰突出，锁骨下窝处饱满。从外向内顶压肱骨头可使疼痛加重。肩主动活动时因疼痛加重而受限。与肩脱位不同点是肢体不是在一固定畸形位，轻柔被动活动时，肩关节允许有相当的活动范围。检查者托患者肘向上时，息肩畸形可减轻或消失，同时可感到肩胛颈部有骨擦音。放松手，则肩部畸形立即复发。
无移位的颈部骨折，临床畸形不明显，诊断常有一定困难。除肩活动疼痛以及肩部、腋窝部可有压痛外，检查者可用一手握住患者肩胛骨的体部及下角，另一手握住肩部及喙突，做相反方向的活动，有时可查出有异常活动及骨擦音。
肩关节前后位、尤其肩外展位时x线检查可确定诊断，并可清楚显示出骨折的类型。
对移位明显或严重粉碎骨折，可用外展位肩人字石膏固定6～8周，或用外展位牵引方法治疗。牵引时患者仰卧位，患肩外展、屈肘各为90°，使前臂垂直向上。前臂用皮牵引，悬重l.5～2.5公斤，上臂用皮牵引或尺骨鹰嘴牵引，悬重2.5～5公斤。持续3～4周后去除牵引，换三角巾保护，并逐渐开始肩关节功能锻炼。
四、肩胛盂骨折
肩盂骨折也可由间接外力或直接外力引起。间接外力常造成撕脱骨折，如创伤性肩关节脱位约有20％的病例合并有盂缘的片状撕脱骨折。肱三头肌猛烈收缩可引起盂下部位的撕脱骨折。而肱骨头的直接撞击，常易造成关节面较大范围的压缩骨折或粉碎骨折。复位不良时易导致肩关节继发性脱位。有时肩盂合并肩峰骨折，也容易使肩关节不稳。
肩盂骨折与颈部骨折的临床表现基本相同。肩关节正位X线片，尤其腋位X线片，可清楚显示出肩盂前、后缘的撕脱骨折。
五、肩峰骨折
肩峰在肩部最为突出，但骨结构坚固，因此有可能成为造成肩峰骨折的外力，首先造成锁骨骨折或肩锁关节及肩肱关节脱位。肩峰骨折比较少见，一般皆由直接向下作用的外力引起。传导暴力，如通过肱骨头向上的撞击，或肩外展时，由於肱骨大结节的杠杆顶撬作用，也可造成骨折。骨折部位一般在肩锁关节外侧，也可发生在肩峰基底处。基底骨折后，由於三角肌的牵拉和肢体重量的作用，骨折远端可向下向内移位。
体检时患肩变平，局部软组织肿胀，外展上臂时疼痛明显加重。沿肩胛冈外端触诊时可触到骨折处限局性压痛及异常活动。肩锁关节外侧肩峰骨折时，骨折块较小，一般移位不大，体征多不明显。局部可见肿胀，肩峰端限局性压痛，有时可触到游离的骨片。诊断骨折同时，应注意肢体的神经功能检查，以除外臂丛神经的损伤。
肩关节正位及腋位X线片可以确定诊断。阅片时应注意与不闭合的肩峰骨骺或肩峰骨(os acromiale)相鉴别。有疑问时可拍摄双肩x线片对比。约有62％肩峰骨为双侧对称性。
六、喙突骨折
喙突骨折相当少见。肩部受到严重暴力可造成喙突骨折。肩锁关节脱位时，受喙锁韧带牵拉或强烈的肌肉收缩(喙肱肌及肱二头肌短头)均可产生喙突撕脱骨折。肩前脱位时，由於肱骨头的撞击，也可引起喙突骨折。骨折一般发生於喙突基底部。韧带或肌肉牵拉所致骨折可发生较明显的移位。
骨折后局部有触压痛，因骨折部位较深在，不易触到骨折的异常活动或骨擦音。抗阻力内收肩及屈肘时，疼痛加重，是因肌肉牵拉骨折块所致。深吸气时也因胸小肌牵拉而使疼痛加重。因臂丛神经由喙突内下方通过，因此体检时应注意上肢神经功能的检查。
肩关节前后位X线片，因喙突与肩盂、肩峰或肱骨头影相相重叠， 因此易於漏诊。向头倾斜30°角摄片。可清楚显示喙突的投影。腋位X线检查对诊断喙突骨折也很有价值。阅读X线片应注意喙突有时可有副骨化中心。副骨化中心可位於喙突基底的内侧，也有时位於喙突的顶端，需与喙突骨折相鉴别。 |
|
|
