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各部位骨折与损伤 |
| 肱骨近端骨折 |
肱骨近端骨折较为多见，据有关资料统计约占全身骨折的2.15％。肱骨上端包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨干上端等解剖结构。在发育过程中除肱骨干骨化中心外，肱骨上端由三个骨化中心构成：①肱骨头骨化中心於出生后4～6个月开始骨化。②大结节骨骺3岁时开始骨化。③小结节骨骺5岁时开始骨化。6～7岁时三个骨化中心融为一体，20～22岁时肱骨上端骨骺与肱骨干融合，肱骨上端有大量网状松质骨骨小梁结构，其强度大於肩关节囊和关节囊韧带。因而在青壮年，外力易致关节脱位，而较少发生肱骨上端骨折。除非遭受严重创伤，此时常造成严重的肱骨上端骨折或骨折脱位。少年儿童时期，因肱骨上端骺板是解剖上最薄弱点，因此同样的外伤常易造成肱骨上端骨骺分离。而在老年患者，由於肱骨上端骨质疏松、脆弱，因此轻微外力常可造成骨折。由於年龄不同，组织结构发生不同性质的变化。因此在不同年龄虽遭受相同的外力，却可产生种类完全不同的损伤。
肱骨头的血循环主要由旋肱前和旋肱后动脉供应。旋肱后动脉起自腋动脉的第三部分。绕肱骨外科颈向前，韭发出分支到肩关节，通过肩袖的止点到肱骨头。旋肱后动脉与旋肱前动脉在肩胛下肌下缘处吻合。旋肱前动脉也有分支到肩关节，一个升支在肱二头肌结节间沟上端进入肱骨头。也有一些分支进入到大结节和小结节。这些动脉血循环完全损伤，可造成肱骨头缺血坏死。
骨折分类 以往肱骨近端骨折的分类多按骨折线的部位(如解剖颈骨折、外科颈骨折、大结节和小结节骨折等)或外伤机制及成角方向来分类(如外科颈骨折分为内收型、外展型等)。这些分类方法不能以一种统一的分类标准将肱骨近端骨折全部概括，对肱骨近端的复杂的骨折移位也不能清楚地记述分类，因此在文献中常常造成分类的混乱。而且从指导治疗方面也不能给予明确的概念。
基於以上分类方法存在的一些问题，Neer(1970年)在Codman(1934年)分类的基础上进一步简炼、概括，提出一种新的分类方法，目前已被广泛应用。新的分类方法可以概括不同种类的骨折，可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头的血循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便更好地选定治疗方法。
新的分类方法考虑到骨折的解剖部位和骨折数目。但分类的依据主要是根据肱骨上端四个组成部分(肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端)相互移位的程度。在骨折有明显移位时，再结合骨折的部位和数目进行分类。据此Neer将肱骨上端骨折分为以下六种基本类型。
第一型——轻度移位骨折 肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。
第二型——关节段移位骨折 按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於“二部分骨折”。
第三型——骨干移位骨折 从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属於“二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於“三部分骨折"。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属於“四部分骨折”。
第四型——大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。
第五型——小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属“二部分骨折"。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於“三部分骨折"。此时关节段由於只受附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。
第六型——肱骨上端骨折脱位 肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。
这种分类方法可正确反映出损伤的严重程度，同时为治疗方法的选择提供一明确的指导作用。
诊断 肱骨上端骨折大多数由传导暴力所致。外伤后疼痛和肩活动受限是共有的症状。由於肩部肌肉丰满，又加伤后软组织肿胀，因此一般肢体畸形不明显。损伤严重者，数天后肩、上胸壁及上臂皮下可出现淤血斑。肩部可有触压痛。对骨折合并脱位者，由於没有典型的脱位的肢体畸形，因此只靠体检难以做出正确诊断。
为做出正确诊断，清晰的肩关节正位及侧位x线检查是必要的。腋位x线检查对诊断后脱位尤有特殊价值。
除诊断骨折外，尚应详细检查上肢神经、血管，以早期发现合并损伤。 |
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