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各部位骨折与损伤 |
| 肱骨髁上骨折 |
此骨折发生在肱骨髁与肱骨干之间的相对薄弱部分，为儿童中(5～8岁)最常见的肘部骨折损伤，约占肘部骨折的50～60％。骨折后的功能结果预后较好，但由于常常合并神经血管损伤及肘部畸形，故属于较严重的一种损伤，应予足够重视和诊治。
损伤机制及类型
(一)伸展型
此型占95％，由于跌倒时手着地，同时肘关节过伸及前臂旋前致伤。骨折线斜向后上方，远骨折端向后上方移位，并可表现尺偏或桡偏及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头肌，骨折远端前部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，可造成正中神经、桡神经(偶有尺神经)及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。
(二)屈曲型
约占5％。由于跌倒时肘关节屈曲，导致远骨折端向前移位、近骨折端向后移位，远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合并神经血管等软组织损伤较少。
诊断
根据外伤史，临床表现及X线检查不难诊断。严重局部肿胀者，肘后三点关系不清，难与肘关节脱位相区别，可拍片证实。对无移位者若诊断有疑问时可拍健侧x线片对比。检查病人时应注意有无合并神经血管损伤并详细记录。约有15％的病人合并神经损伤，其中正中神经最常见，注意有无拇、示指未节指间关节屈曲力弱的表现。另外应特别注意有无血运障碍，即发生Volkmann缺血挛缩的可能性，注意“4
P”征，即：①疼痛(pain)难忍，早期出现手指过伸痛很有诊断意义；②桡动脉搏动消失(pulselessness)；③苍白(pallor)；④麻痹(pa
ralysis)。
治疗
必需予以及时、准确的复位、防止肘部畸形及纠正神经血管严重合并症的发生，尽早恢复患肢的功能。
在病人送往医院及摄x线片过程中，应用夹板制动保护息肢，对伸展型骨折应避免肘关节过多屈曲，以免神经血管的损伤。
治疗中应尽快准确复位，恢复骨折端的正常对线，这不但可防止和减轻畸形的发生，且可防止并减轻局部的过度肿胀。
1．骨折轻度移位或青枝骨折者
可单纯用石膏后托或小夹板固定患肢于屈曲90°功能位即可。此种情况也有发生肘内翻的可能性，尤其是远折端有向内侧倾斜嵌入时，此应加以手法矫正。
2．伸直型中度移位者
骨折端仍有少部分接触，应在麻醉下进行手法整复，助手经上臂及前臂保持伸肘位牵引，前臂旋后稍外翻，术者拇指于远骨折端后侧将其向前推起，同时用其余手指将近骨折端向后压下，以矫正骨折前后错位，而后再矫正侧方移位及旋转畸形，最后将肘过屈使后侧的骨膜及三头肌绷紧以维持复位，透视位置满意后便用石膏后托或小夹板固定三周即可。其间应注意观察血运及复查复位情况，以便即时处置。
整复过程中避免粗暴及反复多次，以免增加神经血管的损伤，整复中应注意矫正尺偏倾斜，不必太强调前后对位，此可自行塑形且不影响携带角和最终功能。旋转畸形不能自行矫正，但可由肩关节代偿。另外骨折远段后倒会导致肘关节过伸。反之则造成肘关节屈曲畸形，但成角方向与肘关节活动方向一致，因而可自行矫正。
屈曲型整复手法同上相反，整复后固定于伸肘位，但若复位稳定也可于屈肘位固定。
3．严重移位及肿胀者
可采用牵引复位方法，肩外展60°，患肢抬高20°，行尺骨鹰嘴骨牵引，悬重1.35～225公斤，前臂用牵引0.45～O.9公斤，上臂用布带悬重0.45公斤，其间注意血运及复位情况。另外也可用“头上方鹰嘴骨牵引”，即置患肢于头前上牵引。简便上臂外展皮牵引。床稍向对侧倾斜，悬重l～2公斤，也可采用，待牵引数日局部消肿后再行手法整复。
切开复位或用闭式电视克氏针内固定：此法少用，影响功能，术中应注意勿牵伤肱动脉及神经，严重开放损伤，合并有肱动脉损伤为手术复位适应证。 |
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