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各部位骨折与损伤 |
| 肘关节损伤后遗症 |
由于肘关节结构的特点及损伤的多样性，故而对治疗的要求是相当高的。如治疗措施不当或经验不足，不但疗效不满意，反而会导致发生严重的后遗症。常见的有肘内、外翻畸形、迟发性尺神经炎、肘关节骨化肌炎等。目前对这些后遗症的治疗结果并非都令人满意，因此，对原始损伤正确而精心的治疗乃是防止后遗症发生的最好措施。
一、肘内翻
肘内翻畸形是肘部骨折治疗后可能发生的一个后遗症。其发生率的高低可反映出骨折治疗水平的优劣。轻度肘内翻畸形对关节功能并无明显影响，伸屈活动范围可以正常或接近正常。患侧上肢力量略弱于健侧。肘内翻畸形的治疗除因局部有症状者外，大部分求治者的动机多出于外观上的原因。因此，在治疗前应慎重考虑。
(一)肘内翻的原因及发生机转
绝大多数的肘内翻畸形是发生在肱骨髁上骨折后，其发生率在9～57％之间，甚至更高。此外，肱骨远端全骺分离、肱骨内髁骨折及肱骨髁间骨折等在晚期也有发生内翻者。至于为什么肱骨髁上骨折治疗后会发生肘内翻，其机转大致有以下几种：
1．远骨折段向内倾斜
目前多数作者均认为远骨折段的向内倾斜是发生肘内翻的主要原因。显而易见，由于远骨折段内倾，前臂也随之内倾，故上臂轴线与前臂轴线所形成的携物角当然也就减小了。临床病例的观察也证明，远骨折段有尺侧倾斜者(尺偏型骨折)极易发生肘内翻，而向桡侧倾斜者发生肘内翻的机会则大为减少。
2．远骨折段内旋
对于远骨折段内旋是否会引起肘内翻畸形，目前尚无一致见解。有人认为：远骨折段内旋纠正不足就可产生肘内翻。另有人则认为：骨折端的旋转在导致肘内翻中并无明显作用。我们认为：单纯的远骨折段旋转不应导致肘内翻。实际上，骨折的旋转就使得骨折端的接触变为不稳定，而极易导致远骨折段的内倾，因此单纯存在旋转而无内倾是不可能的。故远骨折段内旋所产生的肘内翻是内旋及内倾共同作用的结果。
3. 远骨折段的内移
还有人认为远骨折段向内移位是导致肘内翻的原因，但这种说法的根据并不充分。严格讲，远骨折段的内移并未改变上臂与前臂的轴线关系。而只是在内移合并内倾时二者轴线的相互关系才能改变。因此，单纯远骨折段内移并不是肘内翻的真正原因。
4．骨骺发育不平衡
骨骺发育不平衡导致发生肘内翻的理论是很早以前提出来的。有人还比较了在肘内翻时肱骨内、外侧长度的改变，发现内侧比外侧短2～3厘米。认为其原因就是肱骨远端内侧骨骺受损而停止发育，而外侧仍正常发育，因此造成上述之长度改变。但也有人认为：肱骨髁上骨折是不波及骨骺板的损伤，肘内翻的发生不能用骨骺损伤导致发育不平衡来解释。而从临床资料观察得知，尺偏型骨折在内侧多有骨质的嵌插及压缩，说明在损伤时肘内侧存在有挤压应力，这种应力有可能对内侧骺板产生损伤，其后果会在损伤后逐渐表现出来。在我们的病例中，确有在伤后早期并无肘内翻，但在数年后渐渐的又出现了内翻。这至少可说明在某些病例中，骨骺损伤可能是引起肘内翻的一个原因。
(二)肘部携物角改变的判断
肱骨髁上骨折好发于儿童，因肱骨下端骨骺未全闭合，故不能用关节面与肱骨干之间的关系来判断远骨折段是否有内倾，特别是用石膏固定后更难判断其倾斜程度，有人统计约有50％的畸形是在石膏内发生的。判断骨折远段是否有倾斜，除观察骨折复位情况外，还可用肱骨轴线与尺骨轴线相交而形成的角度来判断，但这个方法不甚准确。还有人用肱骨外髁骨骺板的平行线与肱骨干垂直线相交的角度来判断远骨折段的内倾程度。此角正常时为20°。但由於年龄的差异，此角度也有变化。
(三)肘及前臂制动位置对产生肘内翻的影响
伸直型肱骨髁上骨折经闭合复位后，大多数人愿将前臂旋后及肘关节在功能位制动。其目的在於控制远骨折段的内旋及向内倾斜，以减少发生肘内翻的机会。但D'ambrosia用尸体肘关节做实验，保留肘部肌肉及韧带的完整并造成髁上骨折，在改变前臂旋转位置时，观察肘部韧带的紧张度及骨折端的对合情况。该氏发现；将前臂旋后时，肘外侧韧带松弛，而骨折端在外侧分离监向内倾斜。前臂旋前时则肘外侧韧带紧张，骨折端紧密相接。故此主张在骨折复位后前臂应旋前制动而不应旋后。但是也有人认为：一旦骨折复位，前臂的位置蓝无重要意义。我们认为：前臂的旋转位置可能对骨折复位后的稳定有一定影响，但是单纯依靠前臂的制动体位来防止肘内翻的发生显然是不现实的。
(四)肘内翻畸形的预防
预防肘内翻发生的关键仍然是良好的复位及可靠的制动。特别是尺偏型骨折，由於桡侧软组织损伤重而尺侧软组织相对完整，即使达到解剖复位而在制动过程中仍有可能再移位。所以尺偏型骨折在复位时应矫枉过正才有可能防止肘内翻的发生。治疗方法的不同，在肘内翻的发生率上虽有区别，但差别不大。开放复位内固定监不一定是预防肘内翻的最好方法，有人报告其发生率可达50～76.6%。当然，其中有很多因素可导致手术的失败，如适应证的选择及术者的经验等，尤以后者在手术是否能取得预期的效果上有决定性作用。此外如牵引、闭合复位石膏或小夹板制动、伸肘前臂旋后位制动等所引起的肘内翻发生率相近。因此，预防肘内翻的发生不在於用何种治疗方式，而在於原始移位是否矫正及能否维持复位的稳定。
(五)肘内翻的治疗
肘内翻畸形大於10°时即有矫正的必要。常用的方法为楔形截骨术。如内翻为20°，再加上正常的外翻10°，即可计算出外侧应截除骨之宽度。至於截骨前先插入二根钢针做截骨标志似无必要。应用肘外侧切口或肘后切口，显露肱骨下端，将外侧楔形基底截除后，内侧骨皮质及骨膜等应保持完整，以利在远端外翻后能维持截骨端的稳定。在远端外翻同时还应将其适当外旋。13～14岁以下儿童是否应用内固定对结果并无影响，因截骨部位可在4周左右愈合，对关节功能不会有不良影响。如术中发现稳定程度稍差，也可用细钢针做固定或将外侧截骨端用丝线或钢丝缝合，并将肘制动在伸直位。如系青壮年，截骨后最好用钢板螺丝钉做内固定。因为在内翻矫正后，外侧软组织松弛，如无可靠内固定维持则极易再移位。应用内固定后，肘关节的制动位置可随意些，并可在较早时期开始关节活动，而不至因制动时间过长而导致关节活动受限。经验表明：儿童患者在截骨后多不须内固定。而在青壮年截骨后，因存在有骨端再移位的病理因素，在未用内固定者的畸形复发率极高，而应用内固定者则很少复发。但应注意，在应用钢板时，固定的螺丝钉切勿穿入鹰嘴窝或冠状突窝内。
二、肘外翻
肘外翻也是肘部损伤的后遗症之一。其比肘内翻要少见。患者求治的原因除畸形外，还可和畸形并存的尺神经炎所引起的症状有关。
1．病因
引起肘外翻的原因较明确，多是肱骨外髁骨折不愈合，致使外侧骺板早期闭合而停止发育，而内侧之骺板仍继续生长发育，由於肱骨远端内外侧生长不平衡，就逐渐显示出肘外翻畸形。
2．症状
肘外翻本身监不引起严重的关节功能障碍。但由於外翻的原因，处於肱骨内上髁后的尺神经则受到牵拉，监在肘关节屈伸时与尺神经沟发生摩擦，早期可有环小指麻木及感觉减退，如不及时解除牵拉及摩擦，久之可导致尺神经麻痹。
3．诊断
肘关节携物角超出正常范围较多时称之为肘外翻。多在外伤后数年之内逐渐发生。肘的X线片可显示出肱骨下端的"鱼尾"状畸形，有时还可见到不愈合的肱骨外髁。
三、尺神经炎
肘关节的损伤在全身大关节的骨折一脱位中占有很大比例。尺神经与肱骨内上髁紧密相接触，凡肘部的损伤及其后遗症很易波及到尺神经，而不易伤及正中及桡神经。如能及早发现其原因并予以解除，尺神经损害的症状也可消失。如发现较晚或治疗不及时，即使解除受压或牵扯的原因，也难以恢复其正常功能。
1．原因
产生尺神经炎的原因多与肘部骨折及其后遗畸形或骨异常增生有关。如肱骨外髁骨折后的肘外翻畸形；内上髁骨折复位不佳或瘢痕增生；肘关节的骨化肌炎等都可使尺神经受到牵扯或压迫而引起损害症状。
2．损伤病理
尺神经被逐渐牵扯或压迫后，局部的神经轴索有时会发生断裂，其数目可逐渐增多，代之以神经内瘢痕形成，最终可导致神经功能的完全丧失。在大体解剖上，可见在受压部位变细，但神经外膜仍完整，触之有空虚感。相反，受压部位也可变为粗大肥厚，触之有硬韧感，实为瘢痕充填其内之故。
3．症状
尺神经受压后，损伤症状可逐渐出现，小指远侧二节半的感觉迟钝，病程较久者感觉可完全丧失。受尺神经支配的肌肉力量减弱，如尺侧屈腕肌及环小指的屈指深肌，至晚期可出现爪状指畸形，小鱼际肌及骨间肌萎缩。
四、肘关节骨化肌炎
肘关节骨化肌炎是肘部损伤的严重后遗症之一。有相当数目的病例是由於治疗不当引起的。一旦发生，其预后相当差，故有效地预防其发生仍是最重要的。骨化肌炎有两类：一为创伤性，另一为进行性骨化肌炎。创伤性或限局性骨化肌炎常在骨折或关节脱位及严重软组织挫伤后发生，肘关节是好发部位。进行性骨化肌炎则是一种炎症性疾病，确切原因尚不明了，伴有发热、肿胀及压痛，多从颈背部肌肉开始，逐渐扩展到各部位的肌肉、预后极为不良。
1．创伤性骨化肌炎的发病机转
仍是一种原因不明的病理过程，既往对其发生的原因做过种种推测，大致归纳如下：
(1)血肿形成 肘关节创伤后在局部形成血肿，但血肿监不逐渐吸收而是变为纤维组织，继之又成为软骨组织，最终形成骨组织。
(2)骨膜剥离 有人认为在肌肉中形成的骨组织是邻近部位的骨膜损伤后植入其内造成的。
(3)骨膜破裂 骨膜破裂后，骨细胞进入邻近肌肉组织蓝在其中继续增殖成骨。
(4)肌肉中结缔组织演变成骨。
(5)先天性因素。
最近的研究表明：骨折后，骨折处的骨及肌肉均释出较多的前列腺素，在伤后14日达最高峰。前列腺素具有较强的扩张血管作用；并且认为：骨折周围间质细胞增生后成为骨折修复的主要细胞来源。前列腺素则有促进这些细胞增生的作用。骨折后突出的反应是成骨细胞增生而导致骨痂形成，由一种尚不了解的因子诱发各种间质细胞转化为前成骨细胞及前成软骨细胞。看来这一过程是局部发生的，因为增生的细胞只限於骨折处及与其相邻的骨。推测前列腺素可能与此变化有关，因为前列腺素有引起细胞分裂的作用，因之有可能在骨折处引起细胞增生。事实上，前列腺素并非是一种单一物质，而是多种性质相近的化合物。一些化合物在低浓度时对软骨细胞有抑制作用，但在浓度较高时能刺激骨细胞的分裂。推测当其分泌失调时，可能是弓l起骨异常增生而导致骨化肌炎的一个因素。
2．与骨化肌炎发生有关的一些因素
虽然肘关节的骨折与脱位非常多见，而发生骨化肌炎者则极少。有人曾统计：肘关节骨化肌炎的发生率占肘部骨折与脱位的3％。其中骨折一脱位比单纯脱位时的发生率又高。临床病例的观察发现如下一些因素可促使骨化肌炎的发生。
(1)反复强力被动活动 有些伤者原始损伤蓝不严重，如能正确诊断及治疗，其功能可完全恢复正常。但患者因顾虑其关节以后不能伸直，乃由他人给予剧烈的被动屈伸活动，或自行提拿重物以期将关节伸直。结果导致反复的损伤，肿胀可长期不消退，并伴有疼痛及局部温度升高。待到停止按摩及牵拉后，关节大都僵在某一体位。某院近60例肘关节骨化肌炎患者，90%以上至少有5次剧烈牵拉关节病史。BShler在1936年曾指出：骨化肌炎是损伤后按摩的结果，而不是损伤本身造成的。反复暴力整复也同样会导致这一后果。
(2)治疗时间伤后24小时以内治疗者为早期，迟於24小时为晚期。早期治疗并得到良好的复位可以减少血肿的形成并利於软组织修复。有人曾证实在伤后2周时成骨活动最活跃，此时手术治疗对骨折愈合有利，但也极易形成异位骨化。
(3)年龄 儿童发生骨化肌炎的机会较青壮年明显减少。某院60例中伤者年龄在20～30岁之间的占75％。
3．肘关节骨化肌炎的诊断
(1)有明确的外伤史，如骨折、脱位或严重的关节挫伤。
(2)伤后曾反复被动屈伸关节或自行提拉重物而强迫伸直关节者。
(3)关节肿胀，疼痛经久不消并伴有局部温度升高。
(4)关节活动范围逐渐变小，最终僵在某一体位。
(5)x线片特征在早期除原始损伤外并无特殊表现，约在3～4周后，关节周围可发现有云雾状的骨化团块。在晚期骨化范围缩小、密度增高、界限清楚。
4．骨化肌炎的预防及治疗
(1)对原始损伤要及时正确的诊断及治疗。如骨折及脱位的复位及制动。
(2)避免一切粗暴形式的被动屈伸活动。
(3)一旦骨化肌炎的诊断确立后，肘关节应妥善的保护。至於肘关节是否行主动之屈伸活动则要视不同病例情况而定，如局部仍有肿胀、压痛及温度高，活动时及活动后疼痛加剧，此种情况则不宜过分练习活动。如上述症状不明显，即应在疼痛可忍受的情况下主动练习关节活动，如此则可在骨化组织逐渐成熟及局限后，而保留有一定程度的
关节活动及功能。
(4)放射治疗有人认为放射线治疗会影响炎性反应过程，可防止骨化肌炎的发生。还有人认为骨膜破裂后骨细胞可逸往肌肉内并在其内增殖，继而形成骨组织。而分化的骨细胞对X线比较敏感，故可起到防止或限制其增殖作用。4周为一疗程，每周2次，每次200伦琴。
(5)手术切除骨化组织及关节松解术 待骨化肌炎急性期过后，肘关节可僵硬在某一体位或仅有轻微的活动度。x线片上显示骨化组织范围缩小监局限在某一部位，常见的部位是鹰嘴窝或肘前方。并且这增生的骨块可能是妨碍关节屈伸活动的主要原因，此时即可考虑将其切除。用肘外侧切口，在肱骨外髁嵴部分别向肘前及肘后剥离，显露出骨化组织后将其切除。术后经数日制动即可开始练习关节活动以免再发生粘连。如关节周围，尤其是在内侧，有广泛的骨化组织，则应加内侧辅助切口或改用后侧切口。将尺神经分离后妥善保护之，将肱三头肌腱做舌状切开并翻向远端即可充分显露肘后部，清除鹰嘴窝内及附近骨化组织后，再沿肱骨内外侧向肘前方分离，如肘前骨化组织切除不彻底，也可将肘关节脱位以彻底清除之。闭合切口前应松止血带仔细止血，肘前可置放负压引流，术后l周即可开始关节活动。经验表明：此种广泛的骨化组织切除及关节松
解术的效果还不很满意，但在有严重功能障碍者仍不失为一种治疗方法。
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