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各部位骨折与损伤 |
| 肌肉挛缩 |
一、前臂肌肉挛缩
1．发病原因
肌肉发生挛缩的原因很多，如肌肉缺血、肌肉直接外伤、血肿机化、注射刺激性较强的药、感染等，其根本原因就是供血不足。前臂发生肌肉缺血性挛缩，常见於肱骨髁上骨折、前臂骨折、血管损伤、肌肉挫伤、深筋膜下血肿或肌肉肿胀、肢体长时间受压(如一氧化碳中毒昏迷或醉酒后)、过紧或不适当的包扎制动(如石膏、夹板、骨垫)等均可引起供血不足而造成肌肉挛缩。
前臂屈侧深筋膜包绕肌肉紧密，上述原因均可引起反应性肿胀。因此，前臂屈肌较其他部位更易受到影响而发生挛缩。
2．病程变化
前臂肌肉血循环较其他组织更为丰富，需要大量血流。因此，肌肉组织最不能耐受缺血。肌肉缺血后，细胞渗透压改变，发生肿胀，继而发生肌肉中心性坏死，其周围有炎性细胞浸润。坏死肌肉可部份或全部吸收，渐渐由疤痕组织所代替，因而失去弹性，发生挛缩。
前臂屈侧以深层肌肉易发生挛缩，如拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌等。而浅层肌肉较深层为轻。若浅层肌肉也受累，其挛缩程度亦以指浅屈肌为轻。深层肌群挛缩较重，其原因可能是由於它们的位置较深，与尺桡骨及骨间膜相近，肿胀时受到挤压更严重。在较重的病例中亦有全部肌群均发生坏死挛缩。
肌肉缺血发生坏变，并不都是不可逆。在较轻的病例中，坏死的肌纤维可被吞噬细胞吞噬，而由附近正常肌肉再生新的肌纤维。
临床可看到，挛缩发生48小时后若未经治疗，挛缩可加重。数周后挛缩最严重。数月后可有恢复。因此，发生缺血挛缩后，应观察6月～1年，然后必要时再行手术。儿童恢复较成人好，晚期手术最少要等伤后1年以上。
除肌肉发生挛缩外，往往神经也发生病变。除直接由创伤造成的神经损伤外，神经也可以继发於本身的缺血、压迫等。轻者可造成神经轴索退行性变。若造成的原因一旦解除，神经可逐渐恢复功能。但是，缺血严重而又持续时问较长，或者受外力压迫，特别是周围挛缩肌肉的绞窄，则神经损伤严重。甚至神经干可发生疤痕化。其范围往往和肌肉疤痕或外部直接压迫一致。
神经损伤如果主要由於肌肉坏变所致，坏变肌肉再生后也有助于神经功能的恢复。因此，发生肌肉缺血性挛缩，经过一段时间观察，然后再行手术，也适用於神经损伤的处理。
在神经损伤中，正中神经受损比尺神经多见。这是由於正中神经位於屈指深浅肌腱之间，此处是肌肉缺血病变较重的部位。
前臂屈肌的挛缩，有屈腕、屈指及旋前畸形。皮肤上有时也遗留一些浅表疤痕。有的局部压迫坏死疤痕常与深部组织粘连。由於神经受到侵犯，手部可发生营养障碍，有时出现溃疡或愈合后的疤痕。由於关节囊缺血、肿胀、渗出等，常造成关节僵直畸形。儿童时期造成缺血性挛缩，会影响肢体发育，常常造成息肢较健侧短小。
3．诊断
(1)早期诊断 肌肉缺血性挛缩通常起病快。外伤后特别是儿童髁上骨折后，患肢持续性剧痛，桡动脉搏动明显减弱或消失，手指呈屈曲状，被动伸直时疼痛加剧。另外肢体远端出现肿胀、发凉、紫绀、感觉迟钝或丧失。在这些症状中以动脉搏动消失和被动伸直手指引起剧痛是诊断的主要依据。这些肌肉缺血的早期症状如能及时准确作出诊断，并及时采取措施，可能终止病变发展，减轻肢体功能残废，也可能得到治愈。若各种症状表现十分明显，可能已丧失终止病变发展的机会。
(2)晚期诊断病史中有外伤、肢体肿胀、剧痛等病史。已形成的前臂缺血性挛缩前臂远端变细，形如倒置酒瓶。前臂旋前、屈腕屈指，这些畸形被动也难以矫正。若正中神经、尺神经受累，则拇指不能外展，处於内收旋后位畸形；出现爪形手、铲状手、手部小肌肉萎缩。有时皮肤受压形成疤痕，与深部组织粘连。挛缩的肌腹可触及硬块，桡动脉搏动减弱或消失。若手部小肌肉挛缩，可出现骨间肌阳性征。
4．治疗
(1)早期治疗在前臂缺血性挛缩早期体征中，以桡动脉搏动减弱或消失、手指屈曲、被动伸直时痛加剧等症状最有意义。一但发现这些体征时要及早改善肢体血循环，因为肌肉缺血在6小时以上，就可能发生挛缩。所以要立即松解敷料及外固定，密切观察。短时间后如果血循环仍不能改善，应立即手术减压或探查。
手术探查，前臂作"S"形切口，切开深筋膜及肌间隔，使肌肉充份减压。探查动脉，常常发现由於骨断端的刺激、压迫等原因，造成动脉血管痉挛。在骨折复位或内固定后，可在痉挛的动脉局部用温盐水湿敷，或用稀释的血管扩张药物湿敷，常常可以缓解。若仍不能缓解时，可在痉挛动脉近端用皮试针头刺入，加压注入生理盐水或稀释的血管扩张药，其效果较好。若血管内已形成血栓或血管有损伤时，可根据情况进行血栓取出血管修补或血管移植。若伤口张力过大，不能直接缝合时，可行游离植皮。
(2)晚期治疗肌肉缺血性挛缩形成后，需要观察6月～1年，受损的肌肉及神经可能有所恢复。对于儿童观察1年为宜，因儿童恢复能力较成人为好。
手术治疗，在前臂作"S"形切口。由於组织缺血，皮下组织少，深筋膜与肌肉疤痕粘连紧密，剥离困难。手术时应对肌肉、神经等组织进行彻底探查。根据病理情况，再参考术前检查及初步治疗意见，最后决定手术方案。
若挛缩的肌肉非常局限，仅仅切断或切除该部病变组织，即可达到治疗目的。
对於典型的缺血性挛缩，病变主要在深层肌肉。严重者其浅层肌肉也受累。广泛坏死的肌肉，其中心呈朽木样。这种现象在指深屈肌更为常见。
如果屈侧肌肉已呈疤痕化，无法行肌腱移位，则常常用伸腕肌作肌腱移位，恢复屈拇及屈指功能。在这类病例中，正中神经及尺神经常有广泛的病变，修复十分困难，其治疗效果也不满意。
若前臂屈侧深层肌肉病变严重，而浅层肌肉仍可利用时，可用浅层腕屈肌移位，如用桡侧腕屈肌移位至指深屈肌，掌长肌移位至拇长屈肌。
如果指浅屈肌功能尚好，而指深屈肌挛缩，则可将指深屈肌於近端高位切断，指浅屈肌在远端低位切断，用指浅屈肌腱的近端、指深屈肌腱的远端调节好张力后缝合。这样可以改进手指的屈伸功能。
若挛缩肌肉的疤痕较局限，可以将挛缩的疤痕切除，或者行肌腱延长术。有的疤痕组织局限於肌腹的一侧，而其他大部份肌肉正常。但由於疤痕牵拉所致限制了正常肌肉发挥功能，这样可以切除疤痕或切断疤痕，即可矫正挛缩畸形而恢复其功能。
有的病例，屈腕畸形较严重，造成了腕关节软组织挛缩，甚至腕骨亦变形。这种畸形矫正可以采用短缩骨骼的方法。如切除近排腕骨或者远端尺骨，缩短桡骨。这样不仅仅畸形可以得到改进，而挛缩的肌肉也可以相对地得到延长，从而改进一定的功能。
在前臂缺血性挛缩病例中，正中神经和尺神经经常受到损害。这需要根据探查手术所见到的情况以及临床功能的情况而给予适当的处理。
造成神经受损的主要原因是：早期由於神经本身缺血；晚期由於神经周围疤痕较窄所致。神经受损较轻的病例，可以切除神经周围的疤痕，行神经松解，然后将神经放在血循环较好的组织处，这样有助于神经内仍存在的部份运动及感觉纤维的进一步再生。进行神经松解手术，主要是将神经周围和神经外膜疤痕切除松解，而神经束之间不宜过长的松解，否则会造成神经内丛的损伤。
对於神经受损较重的病例，若临床检查仍有一定功能，对其损伤的处理即要慎重，不要轻易切除病变神经、重新吻合或行神经移植，因此类术后功能往往不如术前，故临床中常行神经松解为宜。如肌肉、神经损害均较严重，为恢复手部感觉，可将病查神经切除，行神经移植。
二、手内在肌挛缩
l. 发病原因
手内在肌挛缩发生原因主要是局部石膏或夹板包扎过紧、内在肌间部针刺或注射刺激性药物、断肢再植缺血时间过长、肌肉直接外伤、感染等均可使手部内在肌发生挛缩。
2．诊断
因为受累的肌肉部位不同，发生的畸形也不一样。手内在肌主要分为三个主要组成部份。即大焦际肌群、小焦际肌群和骨间肌及蚓状肌。各个肌群发生的畸形如下：
(1)大鱼际肌这组肌肉发生挛缩畸形，除外伤造成的原因以外，临床上较为多见的另一原因是局部注射刺激性药物或针刺引起肌肉挛缩。手内在肌体积小，结构精细。针刺后形成血肿、感染或注射刺激性药物后，可能引起肌肉疤痕挛缩。这种挛缩不同于缺血性挛缩，病变较局限，治疗效果也较好。不同的肌肉挛缩可产生不同的畸形，例如：
肌腹起于第二掌骨的第一背侧骨间肌，该肌挛缩时，产生示指掌指关节屈曲、桡偏，而指间关节屈曲不受限。
肌腹起于第一掌骨的第一背侧骨间肌，该肌挛缩时，产生掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指内收畸形。
拇内收肌挛缩，出现拇指内收畸形，蓝有掌指关节屈曲及指间关节过伸畸形。
拇短屈肌挛缩，产生拇指掌指关节屈曲畸形。
(2)小鱼际肌主要产生小指外展、掌指关节屈曲畸形，指间关节呈伸直位，屈曲受限。
(3)骨间肌及蚓状肌 此组肌肉发生挛缩，主要为手指呈掌指关节屈曲、指间关节过伸畸形。被动伸掌指关节时，指间关节不能屈曲，掌指关节在屈曲位时指间关节可屈曲。另外掌横弓变大。
除了上述典型畸形外，局部肌肉可扪及索条状或硬结状团块，手指朝向畸形相反方向被动活动时，硬块或索条触及更显著。
病史询问对诊断也是重要的，如外伤、压迫、感染、药物局部注射、针刺等也是诊断的依据。
3．治疗
(1)早期治疗的原则与前臂肌肉缺血性挛缩相同。
(2)晚期治疗畸形明显妨碍功能，需行手术治疗。根据术前对挛缩肌肉功能检查以及手术中所见，再决定对挛缩肌肉采取疤痕切除、肌腱切断、肌腱延长、肌肉前移等手术。
肌肉疤痕较局限，仍有部份正常肌肉，可考虑切除肌肉疤痕。不但可以矫正畸形，而且能保留该肌肉的部份功能。
如果肌肉完全疤痕化，可将其肌腱切断，或将疤痕化的肌肉切除。则畸形可以矫正。
若介之上述二者之间，疤痕较广泛，但仍有散在的或浅层的部份肌肉保存下来，则可以行肌腱延长，或将肌肉自起点处剥离行肌肉前移。
术后应将息指制动于畸形相反位置。2周后练习。若畸形有复发倾向，术后可用支具进行一段时间的弹力牵引。
有些病例由于内在肌挛缩长时间使挛缩关节处於屈曲位，而继发掌指关节掌侧关节囊挛缩，手术时除松解肌肉外，需进一步松解掌侧关节囊。术后将掌指关节制动伸直位。2周拆线后用弹力牵引维持其位置。
在第一、二掌骨间内在肌挛缩，拇指长期处在内收位。松解肌肉后，因拇指腕掌关节挛缩，畸形仍不能矫正，需将关节囊尺侧切开，畸形矫正后用石膏维持拇指外展位。
拇指长期内收位不仅影响腕掌关节，而拇指蹼皮肤也常出现挛缩。当拇指充份松解外展后，拇指蹼皮肤出现缺损。由於缺乏皮下组织，指蹼间隙过深，创面基底为疤痕，不宜用游离植皮，而应以皮瓣修复。
上述挛缩组织，若得到充份松解，畸形可以得到明显矫正，功能也可以得到不同程度的恢复。 |
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