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各部位骨折与损伤 |
| 股骨干骨折的并发症 |
(一)再骨折
发生率是9～15%。在骨愈合不良或骨痂内在的骨结构并非按照它所承受的应力方向排列，时常易发生再骨折，动物实验也支持这样的观点。因此，防止再骨折的有效方法是当骨折具有内或外固定时，逐渐增加骨折部位所承受应力，直至达到能完全负重。Seiman认为大部分发生再骨折的患者，屈曲少于40°，由于关节活动受限，在骨折部位形成一个较长的杠杆应力，而易发生再骨折。因此，他认为减少再骨折的发生率，重要的是早期恢复膝关节的功能。在去除牢固内固定后，也同样易发生再骨折，因为骨折愈合后内在结构的重新按应力方向排列，通常需数年之久，一般内固定越理想、越牢固，去除内固定的时间需越长，如用理想的髓内钉固定股骨干骨折，安全的去除内固定必需等待2年。钢板和螺钉因受更集中的应力，趋向逐渐松弛。因此，应力逐渐作用到新生的骨痂，新骨可按照它承受的应力作重新排列，一般牢固的钢板，至少也应在1年半后去除。Carrs近年报告，再骨折的6%发生在保守治疗的股骨干患者，1％是手术治疗者。并再骨折更常发生在简单骨折，因为这些骨折只有最小的骨折接触面去形成骨的连接。再骨折的治疗一般比原始骨折简单，使用一个石膏一支具即可满足要求。需切开复位者，可同时作内固定，通常无需植骨。
(二)固定器材的并发症
由于固定器材和冶金学的进步，使用此种器材的并发症已显著减少。Schneider报告260例髓内钉固定病例中，仅l例发生钉的折断。Eggers和Sherman型钢板通常不足以承受应力，常易发生折断。加压钢板若没有严格遵循AO原则，同样也可发生疲劳折断。髓内钉的另一并发症是钉的弯曲，通常在临床表现之前，可在x线片上发现。其原因是常因为在骨愈合的强度能充分承受应力之前，患者过早负重。弯曲的髓内钉，一般可在透视下麻醉后手法矫正，然后使用石膏支具保护。Debelder综合文献报告钉的移位在2000例中的发生率是1．5％，其中1/3是向远侧移位至股骨髁，一般常是感染和骨萎缩造成钉的松弛之故。若钉向近侧移位。突出于大粗隆部可引起不适，1/3的病例因此原因需要拔钉。
(三)、神经血管损伤
神经损伤很少是由原始损伤造成，最常见的原因是牵引时造成的腓总神经麻痹，由于在牵引时。下肢处于外旋位，腓总神经在腓骨头处受压所致。因而防止神经损伤的最好办法是尽可能鼓励患者在牵引架上自由活动，经常改变位置，避免持续压迫造成神经损害。
血管损伤可在受伤和治疗时发生，如果在腘窝部遭受钝性损伤，由于股动脉受内收肌管的束缚，常易发生断裂。在大腿部分，股动脉可由于挫伤而发生栓塞。血管损伤的诊断可通过血管造影和依据临床表现来确定，修复动脉损伤的最长时限一般是在6～8小时内为宜。
在血管损伤时是否需作内固定，应依据骨折的性质和部位来决定。肢体能否存活的关键主要取决于血管修复和沟通血流的时间，侧支循环损伤的程度，合并软组织损伤的情况和有无感染等因素。在C0nnolly报告的病例组中，并没有因骨折不稳定而治疗失败。
静脉的损害，常增加了血管栓塞的危险。超过40岁的人静脉栓塞比年青人多5倍。预防血栓栓塞的最好方法是肌肉的自主活动，特别是小腿部肌肉，该处常是最开始发生栓塞的部位。虽然大多数病例报告表明用抗凝药物者比对照组形成血栓和栓塞的可能性较少，但动物实验表明，它可延迟骨的愈合。
(四)骨折迟延愈合，不愈合和畸形愈合
迟延愈合是骨折治疗中的常见并发症，通常是由于间断制动、过度牵引造成的骨折端分离、感染、成角畸形和过早负重等原因引起。在早期临床诊断比X线更为容易，表现有持续性疼痛和触痛，若三个月后疼痛继续并加重，可认为骨愈合过程发展不正常，在此阶段若能充分固定，骨折大都能愈合。股骨骨折固定时间不应受唯恐膝关节僵硬的影响，而关节僵硬常是由于原始四头肌损伤、感染等因素的影响。由于骨折及邻近部位软组织感染引起的迟延愈合，则应早期引流及切除死骨。
近年来，虽然股骨干骨折治疗方法的改进，不愈合率仍占l％左右。根据某些股骨干不愈合的病例分析，绝大多数是由于医疗上的因素，主要原因有：①固定不完全和不充分或不合理的活动；
②过度牵引；③感染。内固定物松动、弯曲和断裂的主要原因归纳起来有以下几方面：①内固定物选择不当，如对上l/3骨折使用6孔钢板固定，根本不能承受强大压力。②手术技术不合要求，如螺钉过短，未穿过对侧皮质，或钻头较粗而螺钉细。③内固定物质量差，有些钢板或V形髓内钉不能承受股骨干骨折后的巨大应力。④缺乏合理的外固定，如股骨干中段以上骨折行钢板内同定后，仅用长腿石膏外固定等。
骨折不愈合的治疗，可行假关节切除，采用坚强的内固定和骨移植。当骨折已有坚强的纤维愈合时，则无需切除不愈合的硬化部位，而用加脏钢板固定，最终可使纤维组织和软骨转化为骨组织。若无加压钢板，可用普通钢板内固定，术后配合牵引，仍是一种可行的方法。
股骨干骨折经常可由于肌力牵拉不平衡和重力影响，发生成角畸形愈合。此现象常发生在牵引和石膏固定或不可靠的内固定于骨折达到坚固之前，所以治疗期间需密切观察x线片。若骨折仍处于有弹性状态，可通过闭合方法矫正，石膏固定者可楔形矫正。一般来说向前10°成角或短缩2厘米之内是可以接受，向前成角通常可通过髋、膝关节活动范围来代偿。而向后成角，易使膝关节承受较大的应力，而需矫正。
(五)感染
股骨干骨折部位的感染是十分严重而难以解决的问题，因为骨干有大量皮质骨，由于血运不良和缺血，可以形成慢性窦道和骨髓炎，其治疗方法是切除感染的死骨、有内固定者，则需去除内固定物，骨折用外固定制动，待感染稳定后，如骨折仍不愈合，Ⅱ期再行植骨术。更为积极的疗法，可通过扩创后，用局部灌注的方法来控制感染。但长期或慢性骨髓炎，若经久不愈，反复发作，有大块骨缺损，则需考虑截肢术。
(六)股骨干骨折后的膝关节功能障碍
股骨干骨折后的膝关节功能障碍是常见的并发症，根据59例手术所见，其发生的主要病理改变是由于创伤或手术所致的四头肌损伤，又未能早期进行四头肌及膝关节的功能锻炼，膝关节长期处于伸直位，以致在四头肌和骨折端间形成牢固的纤维性粘连。术中可见股中间肌瘢痕化，且与股骨间形成牢固的粘连。粘连之股中间肌纤维在膝关节伸直位时处于松弛状态，屈曲时呈现明显紧张。其他病理改变有膝关节长期处伸直位固定而造成四头肌扩张部的挛缩。关节内的粘连则常由于长期制动造成浆液纤维素性渗出所致，粘连主要位于髁间窝和髌上囊部位，有时甚至是膝关节功能障碍的主要原因。
膝关节功能障碍的临床特点是在股骨干骨折部位肌肉变硬，与基底固着，活动度变小，被动屈曲时显示紧张，髌骨活动度明显减小，有明显摩擦感，两侧扩张部触之发硬，局部也无影响膝关节屈曲的皮肤瘢痕挛缩及其他的骨性因素。
股骨干骨折后膝关节纤维性僵硬的治疗，主要是通过伸膝装置粘连松解术。术前应对其创伤病理有正确的估计，同时患者是否需要手术，也要考虑以下几个因素：①患者对膝关节屈曲功能的要求。一般患者膝关节有70°以上的屈曲活动即能满足需要维持正常步态，但从坐位至直立位双膝必需有110°的屈曲功能。对于个别具体患者，也应考虑到他的职业和生活的要求。②膝关节屈曲功能，虽经较长时期的体疗和理疗，甚至在麻醉下推拿，也无改进的可能。一般来说，手术在骨折后1年左右比较合适，不宜过早进行，一则是因骨折后膝关节功能恢复需要一定的时间；二则患者对己有的膝关节屈曲功能是否满足需要应有一适应过程。③患者对手术目的有正确认识，因而术前能加强肌力练习，使肌力坚强，术后能在医护人员的指导下积极从事早期功能锻炼，充分调动患者的积极性。
伸膝装置的粘连松解，应按步骤探查，达到彻底松解粘连的目的。术前应根据病理改变的估计，选择手术入路。一般应由骨折部位开始逐步被动屈曲，检查影响屈曲的部位和因素，由关节外至关节内逐步松解，直至在术中达到被动屈曲的最大可能范围。若术前估计病变主要在关节内，手术可由松解关节内粘连开始。因手术探查较广泛，特别是瘢痕粘连剥离中出血和渗血较多，术后肿胀比较明显，因而应特别强调严密止血。为保持局部光滑平面，防止粘连，在膝关节松解后可将股内、外侧肌在股直肌下直接缝合于股骨前面，也可置入硅胶膜用以防止粘连。四头肌扩张部应尽可能在屈曲位缝合；手术时不应切除髌骨和延长股直肌，以免影响伸膝力量和膝关节的早期功能锻炼。
为保证手术的成功，手术粘连的松解和手术创伤再粘连的预防具有同等意义，为减轻肿胀，术后最好使用负压吸引48小时，并将患肢置于Thomas架和Pearson副架上，膝保持60～70°位即可，功能锻炼可在术后当天即开始肌肉静止收缩，逐步建立肌肉的自主收缩反应，第2～3天可开始主动和被动的屈伸活动，特别应强调肌肉的自主的收缩和伸展，这样才能保证肌肉在骨面上最大范围的活动而不致粘连，此种锻炼方式可随创伤炎症反应的消失，逐步增加次数和活动范围，伤口愈合后可配合理疗、体疗，主动活动配合被动活动逐步增加活动范围。一般患者在术后数月内主动伸膝有20～30°受限；因此，在练习屈膝的同时，不可忽视伸膝肌的锻炼。
手术创伤有时会造成不同程度的关节内与关节外的粘连，而通过主动的功能锻炼有时不能克服，则可在术后2～3周内作麻醉下推拿，此时手术创伤反应已基本消除，伤口已愈合。新的粘连刚形成，推拿力量不需过大，术后反应也较小，不致影响以后的功能锻炼。功能锻炼也必须在医务人员指导下进行．少数病人常因缺乏正确指导，而未能达到预期效果。
股骨干骨折的合并损伤
沿股骨干的轴心方向受到较大的外力时，可能同时引起膝关节和髋关节损伤，髋关节损伤的类型，取决于股骨相对于骨盆的位置。当下肢处于内收半屈髋位，髋关节可同时发生后脱位；处于中立位，可发生股骨颈部骨折；在外展位时，则可发生髋关节中心性脱位。其中最常见的是第一种情况的损伤。
当髋关节脱位与股骨干骨折发生在同一肢体时，因为股骨骨折掩盖了髋关节脱位的典型畸形，同时股骨干骨折本身也属严重损伤，容易使患者和医生把注意力集中在大腿部位，因此常把髋关节脱位漏诊，造成治疗困难，严重地影响预后。在收治陈旧性股骨干骨折合并髋脱位者，其中属于漏诊者高达66％。因此，为防止漏诊，体检时必须注意以下三个体征：股骨大粗隆上移。在臀部扪及突出的股骨头和臀部有瘀斑。摄股骨干骨折X线片时，应包括髋关节在内，若发现近侧骨折段呈屈曲、内收、内旋畸形，而不是在骨折后表现典型的屈曲、外展、外旋畸形，即暗示同时有髋关节后脱位存在的可能。若在股骨干骨折的同时发现合并有坐骨神经损伤时，也应注意是否因合并的髋关节后脱位压迫所致，故需密切注意髋部检查。
治疗新鲜股骨干骨折合并髋关节脱位的方法是整复脱位，有人建议用斯氏针穿过股骨粗隆部进行牵引；也有人建议拧一个牵引螺丝至股骨颈控制近端；还有人在股骨干骨折作内固定后再作髋关节脱位的闭合复位。我们认为新鲜的髋脱位合并同侧股骨干骨折，也有可能通过单纯手法复位，但要求良好的麻醉，使髋关节肌肉放松，不强调过大牵引力，助手固定骨盆，术者顶压脱位的股骨头即可复位。 |
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