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各部位骨折与损伤 |
| 股骨下端骨折 |
一、股骨髁骨折
股骨髁骨折占全身骨折脱位的O．4％，但其疗效却多不满意，其原因在于①股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，也不易维持复位；②股骨髁骨折可并发腘动脉、腘神经及其周围软组织的广泛损伤；③在伴有相邻支持结构如侧附韧带、十字韧带损伤时，可造成膝关节不稳定。也可因股四头肌的损伤、髌上囊的损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节的伸屈功能；④骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应关系的破坏，改变了膝关节的正常解剖轴与机械轴，破坏了膝关节的正常负荷传导。
股骨髁骨折易发生骨块分离而不像胫骨髁那样产生塌陷。这是由于股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形样的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁劈开。此外，股骨干有一向前弯曲的弧度，前面骨皮质坚固，后面的骨皮质又为股骨粗线所增强，薄弱部为皮质骨移行成股骨髁蜂窝状松质骨处，此处位于股骨髁附近，形成骨折的好发部位。
当胫股关节周围肌肉收缩时，股骨髁承受来自胫骨髁及髌骨两方面的应力。在膝关节由伸到屈时，髌股关节及胫股关节面之间的应力有不同程度的增加，此两种应力的合力方向指向股骨髁的后上方。髌骨与股骨之间，无论是伸直位还是屈曲位，总有一部份关节面相接触。屈膝时，髌骨还伴有由前向后的运动，与损伤时膝关节经常处于屈曲状态相一致，这样在外力作用下，有利于髌骨楔形作用的发挥。因此，股骨髁易于产生"T"型或"Y"型骨折。
(一)损伤机制
按暴力的作用方式可分为直接暴力与间接暴力。
1．直接暴力
作用于股骨髁的直接暴力，常经髌骨将应力转变为造成单髁或双髁骨折的楔形力。当暴力呈水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。直接内外翻暴力造成股骨髁骨折较少见。
2．间接暴力
由坠落造成的股胫间的传达暴力同时伴有伸膝时，可产生股骨或胫骨的单髁或双髁劈裂骨折。膝关节常有生理性外翻，外髁的应力比内侧集中，外髁与内髁之间的应力比为1：1．5，而且外髁的结构比内侧薄弱，因此损伤常常在外髁。
使膝关节屈曲的股胫部位冲击力(伴有内翻或外翻)。首先使膝关节处于最大限度的屈曲，以此吸收掉部分外来功能，继而造成股骨髁及胫骨平台骨折，股骨髁表现为单一的后髁骨折。
外翻应力可产生股骨外髁的斜形骨折，有时产生股骨内上髁撕脱骨折、内侧副韧带撕裂或胫骨外侧平台骨折。此损伤可按Hulten法则理解(1932)，即骨与韧带损伤之间的反比法则，当膝关节处于外翻位时，胫骨内髁平台为外翻应力的旋转轴，它至内侧副韧带的距离原较至外侧髁者为短，因而外侧髁所受的压力大大超过内侧副韧带所受的伸应力，前者约为后者的五倍，这样股骨外髁或胫骨外髁往往先骨折，进而才产生内侧副韧带的损伤。
内翻应力可造成股骨内髁斜形骨折，如果发生胫骨平台骨折，则由于胫骨平台内髁的抗力较强，骨折线先出现在胫骨棘外侧，经过骨干与干骺端的薄弱区再转至内侧。
(二)股骨远端骨折的分类
按照骨折部位及骨折类型可归纳为以下几种：
单髁骨折（外髁、内髁）前、后、斜、中间型。
髁间骨折 "v"型、"T"型、"Y"型。
髁上骨折 螺旋形、斜形、横形。
骨骺分离。
软骨及骨软骨骨折。
(三)临床表现及诊断
有明确的外伤史。膝关节血肿、局部疼痛及膝关节活动障碍。可出现股骨远端畸形及异常活动。检查时应注意合并血管及神经损伤。应考虑有可能合并半月软骨及韧带损伤。膝关节x片有助于明确诊断及分型。 |
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