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各部位骨折与损伤 |
| 踝关节骨折脱位 |
1922年Ashurst和Bromme将踝关节骨折分为外旋型、外展型、内收型与垂直压缩型，又根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。于40年代末与50年代初LaugeHansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后一内收型、旋后一外旋型、旋前一外展型、旋前一外旋型和垂直压缩型，其中以旋后一外旋型最常见。LaugeHansen分类法强调踝关节骨折波及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段。在重视骨折的同时必须也重视韧带的损伤，只有全面地认识损伤的发生与发展过程，才能正确估价损伤的严重程度，确定恰当的治疗方案。
必须指出踝关节骨折脱位时常并非单一的间接外力所引起，联合外力致伤者并不少见，如足部处于旋后位，距骨不仅受到外旋外力，而且同时还可以受到垂直压缩外力，此时后踝骨折则不表现为单纯撕脱骨折，骨折片较大可以波及胫骨下端关节面的l／4甚或1／3以上。相比之下Lauge．Hansen分型更符合于临床的实际情况。Lauge-Hanse以尸体标本上的实验证实了临床常见的骨折脱位类型，并阐明了损伤发生的机转。
一、闭合性骨折脱位
足于受伤时处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内翻的外力，外踝受到牵拉，内踝受到挤压的外力。
第1度：外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折常低于踝关节水平间隙，多为横断骨折或外踝顶端的撕脱骨折。
第2度：第1度加以内踝骨折，骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，即在踝穴的内上角，骨折线呈斜形斜向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面的损伤。
Hughes(1955)指出在外踝韧带损伤中50％有踝穴内上角关节面的损伤，以后有可能形成游离体。
外踝韧带断裂的治疗前已述及。外踝顶端的撕脱骨折或撕脱骨折片较大，均可用外翻位U形石膏固定4～6周，也可行切开复位螺丝钉内固定，由于外踝的轴线与腓骨干的纵轴相交成向内的10～10°角，螺丝钉应穿过腓骨干内侧皮质，如果仅行髓腔内固定，容易使外踝出现内翻，即正常的外踝与腓骨干的交角变小，而影响踝穴的宽度。如果内固定牢固，术后可以不用外固定，早期开始踝关节功能锻炼。
第2度骨折中如果内踝骨折移位明显且闭合复位后不稳定者，可行切开复位内固定，切开复位时应注意踝穴内上角是否塌陷，如有塌陷，则应予以复位并充填以松质骨，然后再用螺丝钉内固定。
(二)旋前-外展型
足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外翻的外力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压的外力。
第1度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。内踝骨折位于踝关节水平间隙以下。
第2度：第1度加以下胫腓韧带部分或完全损伤，其中下胫腓前韧带损伤也可表现为胫骨前结节撕脱骨折，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。此型可以出现下胫腓分离。
第3度：第2度加以外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形片的粉碎骨折。蝶形骨折片位于外侧。
治疗可行闭合复位U形石膏固定，闭合复位时应将足内翻，不应强力牵引，以防止软组织嵌入内踝骨折端之间影响复位及愈合。如内踝骨折不能复位时，可行切开复位螺丝钉内固定，内踝骨折片较小时可用克氏针内固定并以钢丝?quot;8"字钻孔缝合行加压固定。马元璋等(1982)用经皮撬拨复位和内固定方法治疗有软组织嵌入骨折间隙的内踝骨折。
(三)旋后外旋型
足处于旋后位，距骨受到外旋外力或小腿内旋而距骨受到相对外旋的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，冲击外踝向后移位。
第1度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折(Tillaux骨折)。
第2度：第1度加外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜行骨折，骨折线自前下方向后上方呈斜形。
第3度：第2度加后踝骨折，由于下胫腓后韧带保持完整，后踝多为撕脱骨折，骨折片较小，但如合并有距骨向后上方的外力时，则外踝骨折表现为长斜形，后踝骨折片也较大，有时可以波及胫骨下端关节面的1／4甚或l／3。
第4度：第3度加内踝骨折或三角韧带断裂。
旋后外旋型中第4度可以合并有下胫腓分离，由于外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折位置不很高，故下胫腓分离的程度较旋前外旋型为轻，且于原始x线片中可不显现，而于外旋、外展应力下摄片时方可显现，但如同时合并有垂直外力，外踝骨折线较长，且向上延伸较多时，下胫腓分离则可明显，同时后踝骨折片也较大。
旋后外旋型骨折可行闭合复位，矫正距骨向后方的脱位，足内旋并将踝关节置于90°位用U形石膏固定，当后踝骨折片较大时，不能以推前足背屈使向后脱位的距骨复位，由于后踝骨折片较大，又由于跟腱的紧张牵拉，后踝部位失去支点，单纯背屈前足时不能达到后踝骨折的复位，反可能使距骨向后上方脱位，而应自跟骨后侧向前推拉足部，并同时将胫骨下端向后方推移，始可达到后踝骨折的复位，如果后踝骨折片较大时，为控制足部的跖屈，可用短腿前后石膏托制动6周。
闭合复位失败者可行切开复位，由于外踝骨折系冠状面斜行骨折，可用松质骨加压螺丝钉在前后方向上作内固定，如果后踝骨折片较小，则于外踝复位并固定以后多可同时复位，如后踝骨折片较大，则需同时以松质骨加压螺丝钉作内固定。内踝骨折亦以松质骨加压螺丝钉内固定，术后可仅用短腿石膏托制动2周或不用外固定，早期开始踝关节功能锻炼。
(四)旋前外旋型
足于受伤时处于旋前位，三角韧带被牵扯而紧张，当距骨在外踝内受到外旋外力时，踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。
第1度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。内踝骨折的骨折线可里斜行，在矢状面自前上斜至后下，于踝关节侧位x线片中显示得更为清楚，不同于旋前一外展型第1度内踝撕脱骨折，后者内踝骨折为横形，且位于踝关节水平间隙以下。
第2度：第1度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。如果下胫腓前韧带保持完整，也可以发生Tillaux骨折(胫骨下端腓骨切迹前结节撕脱骨折)。
第3度：第2度加外踝上方6～lO厘米处短螺旋形或短斜形骨折。
第4度，第3度加下胫腓后韧带断裂，导致下胫腓分离，或下胫腓后韧带保持完整，而形成后踝撕脱骨折，同样也发生下胫腓分离。
在第3度中如果腓骨骨折位于腓骨上l／4部位并呈螺旋形，下胫腓可以发生完全分离，骨间膜损伤可一直达到腓骨骨折的水平，称之Maison帕uV骨折。
旋前一外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下l/3水平，骨间膜的损伤又常与腓骨骨折在同一水平，故下胫腓分离较旋后一外旋型明显。
根据尸体实验与临床病例的观察，产生下胫腓分离的条件包括以下三方面：
1．踝关节内侧结构的损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)，使距骨在踝穴内向外或向外后方旋转移位庳为可能。
2．下胫腓全部韧带损伤或下胫腓前、骨间韧带损伤，而下胫腓后韧带损伤表现为后踝撕脱骨折，从而下胫腓联合失去完整性并有可能增宽。
3．骨间膜损伤，骨间膜使胫腓骨紧密联接并保持正常的关系，当①②两个条件存在的情况下，骨间膜损伤可以使胫腓骨之间的距离加宽，下胫腓分离得以显现。
在临床上，骨间膜损伤与腓骨骨折常在同一水平同时并存，此时，下胫腓分离最为明显，如果腓骨保持完整，则可以阻挡距骨向外侧的明显移位，其下胫腓分离则不如有腓骨骨折时显著。因此，下胫腓分离以存在于旋前一外旋型骨折中者最为明显。
尽管如此，不是所有的下胫腓分离在损伤后原始X线片中都能显现，由于损伤后足部畸形恢复到正常位，或经急救复位，而在原始踝关节正位x线片中并不显示下胫腓联合增宽，踝关节内侧间隙也未显示增宽，如果对损伤的严重性估计不足，可以忽略了下胫腓分离的存在，导致治疗上的失误。因此，在临床工作中可采取外旋、外展应力下拍踝关节正位X线片以证实下胫腓分离的存在，避免遗漏诊断。
下胫腓分离可行闭合复位，将足内旋、内翻位以"u"形或短腿石膏托固定，如果腓骨骨折与内踝骨折复位良好，并不需要将下胫腓联合以螺丝钉内固定。如行切开复位内固定，则也只需将腓骨骨折与内踝骨折作内固定，不需固定下胫腓联合。从尸体实验证实：仅固定腓骨不固定内踝，不能限制距骨在踝穴内向外或向外后方的移位，在应力下仍然出现下胫腓分离。只固定内踝，不固定腓骨，不能限制距骨在踝穴内向外后方的旋转，在应力下由于腓骨骨崭而失去对距骨向外后方旋转的对抗作用，下胫腓仍然出现分离。而将内踝与腓骨同时固定以后，即使在应力下也不出现下胫腓分离。临床病例的结果与实验结果相同。当内踝骨折固定以后，由于三角韧带与足部的连结，腓骨骨折固定以后外踝韧带与足部的连接，以及腓骨中下l／3以上部位骨间膜的完整，使胫腓骨之间获得稳定，踝穴侧方的完整性与足又形成连续的整体，从而距骨在踝穴内也得到稳定，在外旋与外翻的应力下，距骨在踝穴内不发生向外侧或向外后侧的移位，因此，下胫腓不出现分离。在临床上，当内侧结构损伤无法修复或固定时或腓骨骨折严重粉碎难以施行内固定时，如有下胫腓分离存在，则可固定下胫腓联合。
旋前一外旋型骨折第1、2度可行闭合复位，将足内旋、内翻位用"u"形石膏固定，内踝骨折复位困难，骨折断端间有软组织嵌夹而分离较远者，可行经皮撬拨复位内固定或切开复位内固定。第3度因腓骨于中下1／3部位形成螺旋形或短斜形骨折，易有重叠移位，如闭合复位困难则以切开复位内固定为宜。第4度骨折合并下胫腓分离，为达到踝穴的稳定并可早期开始踝关节功能锻炼，切开复位将腓骨骨折与内踝骨折作内固定的适应证更为明显。
(五)垂直压缩型
可分为单纯垂直压缩外力与复合外力所致两种不同的骨折。单纯垂直压缩外力骨折依受伤时踝及足所处的位置不同又可分为背伸型损伤--胫骨下端前缘压缩骨折；跖屈型损伤--胫骨下端后缘骨折以及垂直损伤--胫骨下端粉碎骨折，常同时有腓骨下端的粉碎骨折或斜形骨折。
由复合外力引起的垂直压缩骨折，可分为垂直外力与外旋外力复合引起者，多见于旋后_外旋型骨折中，后踝骨折较大，腓骨冠状面斜形骨折也较长。垂直外力与内收外力复合引起者，内踝或胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折，垂直外力与外展外力复合引起者，外踝或胫骨下端外侧呈粉碎或压缩骨折。
垂直压缩型骨折可试行闭合复位，需与造成骨折的外力方向相反，进行牵引并直接推按骨折部位，如背伸型则应在踝跖屈位牵引并自近端向远端推按胫骨下端前缘争取达到复位，但是由于损伤外力较大，胫骨下端松质骨嵌压后不易达到复位，即使复位后由于被压缩部位的空隙也不易维持复位。因此，为达到关节面尽可能解剖复位，并维持复位后的位置，多需切开复位，在复位后遗留的间隙处充填以松质骨并用松质骨加压螺丝钉作内固定，术后早期开始功能锻炼。
1949年Denis提出一种从病理解剖方面进行踝关节骨折脱位的分类方法，比较适用于手术治疗，1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO(ASIF)系统的分类法，主要根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的关系而将踝关节骨折脱位分为l、2、3三型：
1型：外踝骨折低于胫距关节(可为外踝撕脱骨折或为外踝韧带损伤)，如同时合并内踝骨折则多为接近垂直的斜形骨折，也可以发生胫骨下端内后侧骨折。此型主要由内收应力引起。
2型：外踝骨折位于胫腓联合水平，下胫腓联合有50%损伤的可能性，内侧结构的损伤为三角韧带损伤或内踝骨折，也可以发生胫骨下端外后侧骨折，此型一般由强力外旋外力引起。
3型：腓骨骨折高于下胫腓联合水平，个别病例可以没有腓骨骨折，此型均有下胫腓韧带损伤，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，也可以发生胫骨下端外后侧骨折。此型又分为两种，单纯外展应力引起者，外踝骨折位于下胫腓联合水平上方，如外展与外旋联合应力引起者，多为腓骨中下l／3骨折。
压缩型：由高处坠落或由交通事故引起之嵌压或压缩骨折。weber(1972)将此型分为三种：
(1)胫腓骨远端压缩骨折，距骨体滑车完整。
(2)各种类型的踝穴骨折同时合并距骨体滑车骨折。
(3)胫骨远端压缩骨折，不合并腓骨骨折，但合并下胫腓联合损伤。weber(1972)关于压缩骨折的分类还提出可按胫骨平台骨折之分类，即中心型、前侧型与后侧型。
联合型：胫骨远端骨折合并踝关节损伤。如胫骨远端的螺旋型骨折，其骨折线可以延伸进入踝关节并可合并内踝骨折以及下胫腓联合可能分离。踝关节开放性骨折脱位
踝关节开放性骨折脱位多由压砸、挤压、坠落和扭绞等外伤引起，其致伤原因与闭合性骨折脱位不同，后者主要由旋转外力引起。在开放性骨折脱位中，按骨折类型区分可分为外翻型、外翻位垂直压缩型、外旋型、内翻型与单纯开放性脱位五种，其中以外翻型最为多见(33例中占20例)。压砸外力来自外侧，开放伤口位于内踝部位，呈横形、L形或斜形。外翻位垂直压缩型(33例中6例)多由坠落伤引起，其开放伤口亦在内踝部位。外旋外力引起之开放性骨折(33例中2例)，其伤口亦在内侧。仅内翻型损伤(33例中3例)，其开放伤口位于外、踝部位。单纯踝关节开放性脱位不合并骨折者(33例中3例)，后内侧脱位1例，其开放伤口位于外侧、后外侧脱位2例，开放伤口位于内侧。综上所述，可知踝关节开放性骨折脱位的开放伤口，均表现为自内向外，即骨折近端或脱位之近侧骨端自内穿出皮肤而形成开放伤口。
踝关节开放性骨折脱位，伤口污染较重，感染率相对较高，33例中术后lO例发生感染，感染率为30．4％。由于旋前外展型居多，外踝骨折多位于踝上部位并呈粉碎型，内固定有一定困难，除将内踝骨折以螺丝钉固定外，外踝骨折可用克氏针内固定，如单纯依靠石膏外固定来维持复位后的位置。一旦伤口感染，则必须进行换药和更换敷料，骨折极易发生移位。因此，在踝关节开放性骨折脱位中，如何防止感染以及通过内固定稳定骨折端是主要的问题。
(一)踝关节骨折脱位的手术适应证
任何一个负重关节发生骨折以后，最可靠的恢复功能的方法是使关节面解剖复位，大多数踝关节骨折脱位通过闭合复位外固定的保守治疗方法，可以达到这一目的。但对某些复位后不稳定的骨折脱位，则可能不止一次的进行闭合复位、更换石膏或调整外固定物，势必加重关节部位的损伤以及肿胀的程度，甚至不得不延长外固定的时间，关节不能早期开始功能锻炼，最终影响疗效。因此，应该避免追求闭合复位而反复进行闭合整复。一经闭合复位失败则应及时选用切开复位内固定。切开复位内固定具有直视下容易达到骨折解剖复位的优点，内固定牢固又为早期开始关节功能活动，不用外固定创造了有利条件，功能恢复较快也较满意，Brodie和Denham(1974)手术治疗298例，其中69％不用外固定，80％患者于术后3个月恢复工作，复位理想者占86％，在复查时踝关节活动受限20°即评定为差，在该组中仅占4％。踝关节骨折脱位之手术适应证如下：
1．闭合复位失败
在踝关节骨折脱位中复位常不满意的是内踝骨折和后踝骨折。除旋后内收型与垂直压缩型以外，其他类型的内踝骨折均为撕脱骨折，骨折近端的骨膜常与骨折远端一同向前、下方移位，骨膜容易嵌夹于骨折断端之间阻碍复位，可行经皮撬拨穿针内固定或切开复位以螺丝钉内固定。后踝骨折大于胫骨下端关节面1／4时，距骨在踝穴上方失去稳定性，容易发生向后上方的移位，后踝骨折经闭合复位后关节面移位大于l毫米者应行切开复位螺丝钉内固定。除去内踝、后踝骨折以外，近年来日益重视外踝骨折的复位，外踝本身的轴线与腓骨干轴线之间相交成向外侧开放的10～10°角，如外踝骨折后并有重叠或向外后方移位时，踝穴必然相应增宽，距骨在踝穴内可以发生向外侧半脱位，日久可导致踝关节创伤性关节炎。因此，要求对外踝骨折的准确复位，必要时需行切开复位内固定。
2．垂直压缩型骨折
由于受伤暴力较大，胫骨下端关节面损伤严重，或嵌压明显或移位严重，均难以手法或牵引复位，应行切开复位并以松质骨加压螺丝钉内固定，复位后的间隙可充填以松质骨或骨水泥。
3．开放性骨折脱位
无论从关节内骨折或开放性骨折两方面的要求，对踝关节开放性骨折脱位施行内固定是重要的，但是由于受伤外力大，且以外翻型损伤多见，外踝在踝上部位呈粉碎型骨折，以螺丝钉或钢板作内固定有一定的困难，可以选用克氏针行内固定。当内侧结构是三角韧带损傍时，更应强调对外踝骨折的内固定，如单纯依赖外固定，则在肿胀消退以后或于更换敷料检查伤口时，骨折容易移位而导致畸形愈合。内侧结构是三角韧带损伤而又合并下胫腓分离时，除将外踝骨折行内固定以外，应同时修复三角韧带，如修复三角韧带存在困难时，则内侧结构失去限制距骨外移的作用，此时还应固定下胫腓联合，单纯固定外踝不能限制距骨向外侧移位，势必导致下胫腓分离。
(二)踝关节骨折脱位的并发症
踝关节骨折脱位常见之并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。
1．骨折不愈合
最常见者为内踝骨折，其不愈合率为3．9～15％(Burwell和Charnley 1965)。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织嵌入，复位不良骨折断端分离，或因外固定时间过短以及不正确的内固定。内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于x线，Hendelesohn(1965)提出的诊断标准是伤后半年x线仍可见到清晰的骨折线，骨折断端硬化，或骨折断端间距离大于2～3毫米且持续存在半年以上者，可诊断不愈合。关于内踝骨折不愈合是否需行手术治疗也有不同的意见，Harvey(1965)认为内踝骨折位置良好，且有坚强的纤维性愈合，踝关节功能良好，无症状或偶有轻微症状时不一定必须手术治疗。Otto
Sneppen(1969)报告156例内踝骨折不愈合经过平均15年(8～23年)的随诊，其中l／3自然愈合，而且内踝骨折不愈合并不增加踝关节骨性关节炎的发生率。因此，对于内踝骨折不愈合可以通过随诊观察，允许患者负重，经过负重并使用患侧肢体后，确实疼痛症状系由骨折不愈合引起，可考虑行切开复位内固定植骨术，植骨方法可用嵌入植骨或以松质骨充填于断端间。
外踝骨折不愈合较少见，Otto Sneppen(1971)统计仅占0．3%，但如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合为重，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻，距骨向外侧挤压外踝，当外踝骨折不愈合时，对距骨外移和旋转的支持作用减弱，最终将导致踝关节退行性变。如已明确诊断外踝骨折不愈合则应行切开复位内固定及植骨术。
2．畸形愈合
多由复位不良引起，也见于儿童踝关节骨骺损伤以后导致的生长发育障碍。旋前外旋型骨折中腓骨中下l／3骨折重叠移位后畸形愈合。外踝向上移位，踝穴增宽，距骨在踝穴内失去稳定，导致踝关节创伤性关节炎。Weber(1981)强调在治疗踝关节骨折时必须恢复腓骨的正常长度。对于腓骨中下l／3骨折畸形愈合可用腓骨延长截骨术治疗．如果内踝对距骨的复位有所阻挡，则需行内踝截骨并清除关节内之瘢痕组织。还应清除胫骨下端腓骨切迹内的瘢痕组织，以使腓骨长度恢复以后与切迹完全适合，腓骨截骨并以延长器进行延长，在延长同时应将腓骨远段内旋10°，取内踝上方松质骨块，植于腓骨截骨后间隙内。用钢板作内固定。踝关节骨折畸形愈合合并有严重之创伤性关节炎者，不应再作切开复位术，而应考虑踝关节融合术，老年患者亦可行人工踝关节置换术。
儿童踝关节骨骺损伤SaIter I型很少见，可由外旋外力引起胫骨下端骨骺分离。Ⅱ型最常见，外旋型损伤其干骺端骨折片位于胫骨下端后侧，外展型损伤其干骺端骨折片位于外侧，同时腓骨下端常合并骨折，一般Ⅱ型损伤不遗留发育畸形，但明显移位者可以发生骨骺早期闭合，其畸形不易随发育而自行矫正。Ⅲ型又可分为内收损伤与外旋损伤。前者又称栏杆骨折(railing
fracture)。移位明显时可出现内翻畸型。外旋损伤则类似于成人的Tillaux骨折，由于胫骨下端前外侧1／4骨骺是最后闭合的部位，当受到外旋外力时，该部位可被下胫腓前韧带撕脱而发生Ⅲ型之骨骺损伤，但由于骨骺已接近闭合，因此。对生长发育一般并无影响。
踝关节骨骺损伤4型也较少见，多由内收外力引起，但可引起发育障碍而遗留畸形。
V型损伤则多由垂直压缩外力引起．常系内侧骨骺板受到损伤而早期闭合，导致内翻畸形。对儿童踝关节骨骺损伤以后引起之胫骨下端畸形可行胫骨下端截骨术矫正。
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