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各部位骨折与损伤 |
| 跖趾骨骨折及脱位 |
一、跖骨骨折
5个跖骨及相应趾骨构成前足。造成跖骨骨折的主要原因为直接外力，如重物的压砸及车轮的辗压等。扭转应力也可造成骨折。如前足固定，后足的转动就可在踱骨部形成扭矩而引起骨折。
(一)跖骨干骨折
较为多见．可为单发也可多发。由直接外力致伤者多呈横断及粉碎形状。由扭转及其他传导外力致伤者可造成斜形或螺旋形骨折。因屈肌及骨间肌的牵拉作用．骨折多向背侧成角。与骨折同时存在的软组织损伤应特别注意，常有在骨折复位后而发生皮肤坏死者．故在伤后需密切观察。对骨折的处理应视不同情况而定。
1．石膏制动
无移位的跳骨干螺旋形或斜骨折及粉碎骨折，只用小腿前后石膏托制动即可，待骨折愈合后再充分负重。
2．闭合复位
有移位的跖骨骨折行闭合复位是相当困难的，特别是仅有2～4跖骨骨折时。即使是所有跖骨均骨折了，因为其相互间的限制作用，在行闭合复位时也还是有相当困难。虽然如此，对横骨折而有明显移位者以及有明显跖背侧成角之骨折。仍应首先试行闭合复位。麻醉后，经牵引及分骨就可能复位。至於有跖背侧成角之骨折。只要有适当的对位．单纯用挤压手法即可纠正成角畸形。斜骨折及螺旋骨折有一定的短缩是可以接受的。复位后的制动则以小腿石膏前后托或管型为宜，用足部小夹板也可．但应密切注意足趾血循环变化及局部皮肤受压情况。
3．开放复位
经闭合复位不成或有开放伤口者，是行开放复位内固定的适应证。采用足背横切口，复位后用细钢针做髓内固定。但此种方法不宜固定时间太长，否则会影响跖趾关节的活动。移位的第一跖骨干骨折最好用交叉钢针固定，但有时会遇到很大
困难，因骨干皮质骨难於在斜行方向钻入。目前有为固定跖骨及掌骨而设计的小钢板及螺丝钉，适用於横断及斜形或螺旋骨折。术后足部各关节功能恢复很快，是较理想的内固定器材。
(二)跖骨颈骨折
是较为常见的骨折形式，多为直接外力或传导外力致伤。骨折后，因骨间肌的牵拉，跖骨头多向跖侧移位而形成向背侧的成角。复位不良会导致足跖侧压力异常而引起疼痛。闭合复位很少能达到解剖复位，开放复位后应该用钢针做内固定。
(三)第五跖骨基底骨折
是相当多见的一种骨折。踝关节突然的跖屈及足内翻。特别是足内翻，能导致腓骨肌腱的反射性收缩，就可由止在第五跖骨基底结节部的腓骨短肌腱将其撕脱，由於腓骨长及短肌的密切关系，骨折后多无明显移位。诊断并不困难，在踝关节捩伤后，足背外侧轻度肿胀、第五跖骨基底部压痛，做足的被动内翻动作时痛加剧，首先应考虑有此种骨折的可能。拍摄足斜位x线片即可证实。有时在该处可有籽骨，但其边缘多整齐光滑并为双侧对称。治疗较简单。弹力绷带包扎，休息2～3周即可。
(四)跖骨干疲劳骨折
骨骼的正常生理代谢是破骨和成骨活动基本上处於平衡状态。如果对它施加的应力强度增加及持续更长的时间时，骨骼本身就会根据沃尔夫(wolff)法则重新改造塑形以适应增加了的负荷。当破骨活动超出骨正常生理代谢的速度后，而成骨活动又不能及时加以修复时．就可在局部发生微细的骨折，其继续发展就可致成临床所见的疲劳骨折。此外，单纯从力学角度看。疲劳骨折就是骨本身耐受不了增加的应力，而导致其内部结构破坏的结果。人体好发疲劳骨折的部位均在下肢，以跖骨、胫骨及股骨颈为多见，但跖骨占了大多数。其中又以第二、三跖骨最多。这种骨折多发生在青少年。在剧烈运动后及长途行走后逐渐发生。在最初2周时虽有症状，但X线相片可能无特殊发现，在症状出现3～4周时．方可发现骨折缝隙及骨膜反应。如果早期怀疑有这种骨折的可能，而x线片尚未证实时，应首先按骨折处治，将足置於石膏托内，待证实为骨折后应继续
制动直到骨愈合。
二、跖趾关节脱位
当较大的压缩或背伸应力由近节趾骨传导到跖骨头时，就可使跖趾关节跖侧关节囊撕裂而导致近节趾骨向背侧脱位。如果外力是作用在足趾之间时也可致侧方脱位。背侧脱位时的前后位(正位)x线片可显示近节趾骨和跖骨头重叠，侧位片可显示出近节趾骨在跖骨头背侧。背侧脱位很易用手法复位，经牵拉足趾并将近节趾骨压向跖侧即可复位。其后在背侧用一压舌板或轻便金属板制动以防再脱位，4周后去除制动。新鲜脱位经及时复位，功能均可恢复正常。陈旧损伤未复位者可导致爪状趾畸形及创伤性关节炎。这种情况有必要纠正畸形以利於负重及解除症状。跖趾关节脱位偶有闭合复位不成功者，可能是籽骨或跖板嵌入关节，应及时做开放复位术。
三、趾骨骨折
趾骨骨折多由直接外力致伤，传导外力也可引起骨折。如行走时足趾撞在硬物上。
(一)拇趾末节趾骨骨折
多为重物砸伤所致、疼痛很重，常有甲下积血，可用细针穿刺引流以解除疼痛。2～3周后可负重行走，4～5周后基本可无症状。至於爪粗隆部骨折愈合与否与功能结果无关。如为严重粉碎及开放骨折时，趾甲应拔除。清创后，甲床损伤严重无法闭合伤口时，可将末节截除。
(二)2～5趾骨闭合骨折
手法纠正畸形后，固定在相邻足趾即可，但各足趾间要垫以纱布，然后再用粘膏固定，应注意不要过紧以免发生坏死。
(三)趾骨开放骨折
趾骨的严重开放损伤时不可一味追求保留足趾，有时即使勉强保留住足趾。但因遗有明显畸形及影响负重行走。晚期仍须再截除。
(四)拇趾末节趾骨撕脱骨折
此种撕脱骨折多波及末节趾骨近端背或跖侧缘。是过伸损伤伴有和近节趾骨关节面相碰撞的结果。也可是内收或外展应力伴有过伸损伤的结果。闭合复位后用压舌板制动3周即可。
四、近侧趾间关节脱位
近侧趾间关节脱位不常见。一旦发生则多合并足的其他损伤。以拇趾趾间关节脱位最多见。常是远节趾骨向跖侧脱位，以开放损伤多见。如为闭合损伤首先行闭合复位，并用相邻足趾制动。如为开放损伤，复位后常不甚稳定，可用细钢针做内固定。
五、籽骨骨折
屈拇短肌腱在其接近近节趾骨止点处上有两个籽骨。其有时会发生骨折，多是由高处坠落后致伤。即在落地时第一踱骨头首先着地，籽骨则承受了外力并传导到跖骨。芭蕾舞演员常发生这种骨折。以内侧者骨折较多。拍前足切线位片可显示出骨折，不须特殊处治，疼痛较重时可在晚期切除之。 |
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