|
|
 |
各部位骨折与损伤 |
| 足部少见之损伤 |
在足部，除常见多发之骨关节损伤外，尚有一些较特殊及少见的损伤。我们应该根据所掌握的有关足部结构及功能的基本知识，对所遇到的损伤做出正确的处理及判断其预后。
一、足舟状骨脱位及骨折脱位
这种损伤在文献中报道的极少。曾收治单纯脱位及骨折脱位各2例，现就看关问题叙述及讨论如下：
(一)足舟状骨脱位或骨折脱位的发生机转
因为这种损伤很少见，在一些著名的骨科专著中也很少见到关於这种损伤的描述，至於其损伤机转则更少有结论，故对其发生机转的描述仅仅是根据个别病例材料的推断而做出的。经治的4例中，有3例是在踝极度背伸时致伤。考虑在此种位置时，踝关节的极度背伸则使距骨牢固的固定在踝穴内，前足再继续背伸则使距一舟一楔关节跖侧之关节囊及韧带张力加大，继之则发生断裂。如此则使距舟及舟楔二关节在跖侧开放。在背侧则是距骨头和楔骨同时对舟骨施以向跖侧的挤压。因为踝关节的背伸总是合并有足内翻，故距一舟一楔关节在外侧同时对舟骨施以向内的挤压应力，最终使舟状骨脱向跖内侧。
(二)诊断
均有足部严重外伤病史，特别是在踝极度背伸位受伤，临床检查在足内偏跖侧有骨性突起，且有一定的活动度，确诊则须拍摄足正侧位x线片，尤以侧位片显示最为清楚。此外尚须注意有无足踝部的其他合并损伤。
(三)治疗
足舟骨脱位或骨折脱位多为闭合性损伤，在诊断明确后，首先应在充分麻醉后试行闭合复位，牵引及外翻前足可以开大距舟楔关节间隙，再将脱位舟骨复回。一般讲，如果脱位的舟状骨无明显旋转，闭合复位可能成功，但多数病例很难成功，即使复位成功也难於维持其稳定。因舟状骨已无软组织附着，当其受到距骨和楔骨的挤压时极易再脱位。多数病例须开放复位，取足内侧切口，发现舟状骨多已呈游离状态，复位后须用内固定方能维持其稳定，术后制动8～10周再开始练习活动及逐渐负重。
(四)预后
足舟状骨处於纵弓最高点，是构成足纵弓的关键成分，当舟状骨脱位后，至少足纵弓的内缘即告破裂。将舟状骨复位后，其和邻近诸骨的韧带连结只能以瘢痕形式来修复，而过早负重可能干扰这一过程，导致舟状骨与其相邻骨联结松弛，因而在行走时会引起距舟楔关节的异常活动，这可能是晚期遗有病残的一个原因。因此，复位后晚负重是必要的，以利其在原位牢固愈着而使其能发挥出关键结构的作用。此外，舟状骨脱位后能否发生缺血坏死也是一个疑问。根据我们的观察。有3例分别在伤后19年、6年及2年摄片检查，并未发现有异常，说明舟状骨复位后是可以再建立血循环的，像其它足部严重损伤一样，舟状骨脱位复位后．康复时间较长，恢复正常至少须l～2年，在此期间切不可因有某些症状而贸然再做其他手术治疗。
二、舟状骨疲劳骨折
前已述及疲劳骨折好发於踱骨及胫骨等部位．而足舟状骨也偶有发生。疲劳骨折是应力加在正常骨骼上而发生的，此点和病理骨折不同。在长跑运动员中发生者较多．其原因可能与运动量的突然增加或在中止训练后再恢复时强度过大有关。此外也可能和训练器材的改变有关。多无明确外伤史，在一次大运动量训练后足背内侧痛，触舟状骨部位有压痛，拍摄足正位x线片可发现为舟骨骨折，以体部垂直骨折多见。无明显移位。不经常运动者偶然一次的运动也可导致骨折。以非手术治疗为主，经休息及局部制动。骨折可逐渐愈合，多无病残遗留，功能恢鲁良好。
三、骰骨脱位和骨折脱位
骰骨脱位当属少见损伤。从解剖结构上考虑，足的内侧部和外侧部在构造与功能上有所不同。内侧纵弓形成一个曲线，其功能恰似一个有弹性的推进器官，构成纵弓的各个关节在负重时是可活动的。足外侧部的跟骨、骰骨及第四、五跖骨之间的活动相于内侧，但其对足的稳定有重要意义。由於骰骨和相邻的骨骼有相对的稳定关系，且被这些骨骼包围在其中，故由於挤压造成的骨折是常见的，而不合并骨折的脱位是少见的。导致其脱位的外力多直接作用在背外侧，而骰骨多脱向跖内侧。在诊断时应拍摄足斜x线片。即可显示出脱位的状态，全脱位时闭合复位难於成功，而应行开放复位并用适当内固定。
四、楔状骨脱位及骨折脱位
单独的第一楔状骨脱位或合并有跖跗关节脱位的第一楔骨脱位均有报道。从解剖特点观察，此骨为一楔形，基底在背内侧，外侧关节面为中凹并和第二楔骨成关节，楔形顶端向外和远端倾斜，后关节面和舟状骨构成关节。腓骨长肌腱的一部分
止在其跖面。当跖跗关节跖屈前足外翻时，来自舟状骨的挤压就可使第一楔骨脱向外，如合并有跖跗关节脱位，其就可处在第一、二跖骨之间或处在足内侧。闭合复位很难成功。由於其本身的不规则形状，在开放复位后必须用内固定方能保持其位置。
五、足趾屈曲挛缩
足趾屈曲挛缩是一种征象，其原因有多种。除常见的小腿肌肉挛缩所引起者外，还可因足内在肌挛缩而造成。导致足部严重肿胀的外伤，如软组织捻挫伤、跟骨及跖骨骨折等均可引起足内在肌缺血坏死，继之则出现特有的足趾畸形。其中以足底深层肌肉受累机会最多，如内收拇肌，它的挛缩可使拇趾被拉向第二趾的背侧或处在其下方，而使穿鞋及行走感到不适。此时即应行松解术，以腰麻为宜，在止血带控制下手术，拇趾跖趾关节背侧做斜切口，在近节趾骨基底外侧可发现挛缩变紧的内收拇趾肌止点腱。切断后即可充分松解而纠正畸形，如畸形纠正不充分可将跖趾关节囊在外侧做部分切开，术后制动2周。功能恢复多很满意。骨间肌和蚓状肌的挛缩可使跖趾关节屈曲，趾间关节过伸，因严重影响足趾功能，应做肌腱切断及跖趾关节囊的跖侧切开即可充分纠正畸形。 |
|
|
